Приложение N 10. Заявление об оставлении запроса без рассмотрения

Приложение N 10
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                                                    ФОРМА

                               Заявление

                об оставлении запроса без рассмотрения

                                                "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                       1. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес места фактического проживания
Номер телефона и адрес электронной почты

     Прошу оставить заявление ___________________________________________

от "___" _____________ 20___ г. N _____ без рассмотрения.

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, либо в МФЦ

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________

Указывается один из перечисленных способов

     ________________

        (подпись)

     ________________________

     (фамилия, имя, отчество)