Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                    Акт

                      обследования жилого помещения

___ __________ _____                                              N _____

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                    и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная    комиссия,    назначенная   постановлением  главы

Тамбовского муниципального округа от ___ __________________ _____ N _____

в составе:

     председателя _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

     заместителя председателя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

     секретаря __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

     при участии приглашенных экспертов _________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

     и  приглашенного  собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

            (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения _________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                                эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических  значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кем  проведен  контроль  (испытание),  по  каким показателям, какие

фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     1. результаты инструментального контроля;

     2. результаты лабораторных испытаний;

     3. результаты исследований;

     4. заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     5. другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии: __________________

                                             (подпись) (ф.и.о.)

     Заместитель председателя: __________________

                               (подпись) (ф.и.о.)

     Секретарь: __________________

                (подпись) (ф.и.о.)

     Члены межведомственной комиссии:

     __________________

     (подпись) (ф.и.о.)

     __________________

     (подпись) (ф.и.о.)

     __________________

     (подпись) (ф.и.о.)