Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в целях предоставления земельных участков в собственность бесплатно

Приложение N 1

                            Бланк заявления

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                             муниципального образования Амурской области)

                               Заявление

    о постановке на учет в целях предоставления земельных участков в

                       собственность бесплатно

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Место жительства (пребывания) ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия _________________

N _______________ выдан _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

     Номера контактных телефонов ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (для корреспонденции) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  представителя  заявителя  (заполняется  в  случае  обращения

представителя заявителя):

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

действующий на основании ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Прошу  поставить  меня  на учет в целях предоставления земельного

участка  в  собственность  бесплатно  в  соответствии  с Законом Амурской

области  от  14.12.2023  N 439-ОЗ  "О предоставлении земельных участков в

собственность    бесплатно   на  территории  Амурской  области  отдельным

категориям  граждан  в связи с их участием в специальной военной операции

и членам их семей" (далее - Закон Амурской области).

     Прошу предоставить земельный участок на территории _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Амурской области)

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (цель предоставления земельного участка)

     Категория граждан, к которой относится заявитель (отметить нужное):

Военнослужащий, лицо, заключившее контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, лицо, проходящее (проходившее) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, удостоенное звания Героя Российской Федерации или награжденное орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющееся ветераном боевых действий (далее - участники специальной военной операции)
Член семьи участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции:
Супруга (супруг), состоящая (состоящий) на день гибели участника специальной военной операции в зарегистрированном браке с ним (ней), не вступившая (не вступивший) в повторный брак
Дети участника специальной военной операции
Родители участника специальной военной операции

     2.  Сообщаю,  что  в соответствии с Законом Амурской области членами

семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции <1> ___

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего (умершего) участника специальной военной операции)

являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства члена семьи с погибшим (умершим) участником специальной военной операции	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего (указываются по усмотрению заявителя)

     3.  Сообщаю,  что на учете в целях предоставления земельного участка

в  собственность  бесплатно  в  соответствии с Законом Амурской области в

иных муниципальных образованиях Амурской области не состою.

     4. Подтверждаю:

     завершение  своего  участия  в  специальной военной операции на дату

подачи настоящего заявления. <2>;

     _______________ подпись гражданина

     неполучение    в    собственность  бесплатно  земельного  участка  в

соответствии с законодательством Российской Федерации и Амурской области;

     _______________ подпись гражданина

     достоверность    сведений,    указанных  в  настоящем  заявлении,  и

прилагаемых к нему документов;

     _______________ подпись гражданина

     согласие    на    обработку    представленных  персональных  данных,

содержащихся    в    заявлении   и  прилагаемых  (полученных)  документах

(сведениях),   путем  их  сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения  (обновления,  изменения),  использования,  передачи  (а именно

предоставления  и  доступа)  в  целях  постановки на учет на учет в целях

предоставления земельных участков в собственность бесплатно;

     _______________ подпись гражданина

     5. Прошу уведомлять меня:

     о постановке на учет - посредством _________________________________

_________________________________________________________________________

           (заказное письмо, электронная почта, телефонограмма)

     _______________ подпись гражданина

     о необходимости выбора земельного участка - посредством ____________

_________________________________________________________________________

           (заказное письмо, электронная почта, телефонограмма)

     _______________ подпись гражданина

     Приложение <3>

     ____________________

     (фамилия,  инициалы)

     ___ __________ _____

            дата

     ____________________

          (подпись)

_____________________________

^<1> Заполняется, если заявитель относится к категории членов семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции.

^<2> Указывается, если заявитель является участником специальной военной операции.

^<3> Указывается перечень прилагаемых к заявлению документов.

_____________________________