Приложение N 3. Форма заявления о предварительном согласовании

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

            Форма заявления о предварительном согласовании

_________________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

                       __________________________________________________

                      (наименование исполнительного органа государственно

                       власти (или: органа местного самоуправления))

                       адрес: ___________________________________________

                       Заявитель: _______________________________________

                       (наименование или Ф.И.О.)

                       адрес: __________________________________________,

                       телефон: ___________________, факс: _____________,

                       адрес электронной почты: _________________________

                       __________________________________________________

                       Для заявителя-гражданина

                       Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

                       Для заявителя-юридического лица:

                       ИНН: ____________________ ОГРН:___________________

                       Представитель: ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                       адрес: __________________________________________,

                       телефон: ________________, факс: ________________,

                       адрес электронной почты: _________________________

                                 Заявление

                     о предварительном согласовании

                 предоставления земельного участка

                     от ___________ N _______________

     На  основании  ст. 39.15  Земельного  кодекса  Российской  Федерации

Заявитель   просит  о  предварительном  согласовании  предоставления  без

проведения  торгов  земельного участка размером ________________________,

расположенного     по    адресу:    ____________________________________,

кадастровый  номер ______________ (если границы такого земельного участка

подлежат  уточнению  в  соответствии  с Федеральным законом от 24.07.2007

N 221-ФЗ "О кадастровой деятельности").

     Вариант.   На  основании  ст. 39.15  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  Заявитель просит о предварительном согласовании предоставления

без        проведения        торгов     земельного    участка    размером

________________________,  кадастровый  номер  __________, расположенного

по  адресу:  ____________________________________,  образование  которого

предусмотрено   Решением  об  утверждении  проекта  межевания  территории

___________________________________________       (наименование    органа

исполнительной    власти,   уполномоченного  в  области  государственного

кадастрового  учета  недвижимого  имущества  и  ведения  государственного

кадастра недвижимости) от " ___" _________ ____ г. N ___.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

       (указать основания в соответствии с п. 2 ст. 39.3

           (или: ст. 39.5 / п. 2 ст. 39.6 / п. 2 ст. 39.10)

               Земельного кодекса Российской Федерации).

     Заявитель    желает    приобрести    земельный    участок  на  праве

______________________ для использования в целях _______________________.

     Вариант.  Земельный  участок  Заявитель  просит  предоставить взамен

земельного  участка,  изымаемого для государственных (или: муниципальных)

нужд,  на  основании Решения ___________________ (наименование органа) от

" __" ______ ___ г. N ___.

     Вариант.    Земельный  участок  Заявитель  просит  предоставить  для

размещения    объектов,    предусмотренных    проектом   территориального

планирования, на основании Решения ______________________________________

                                          (наименование органа)

от "___"________ ____ г. N ___.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20 ____ г.

Заявитель (представитель):

____________ (подпись) / _____________________________ (Ф.И.О.)