Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по постановке граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно

N запроса
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/ Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира
Адрес места жительства заявителя/ Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Заявление*(2)

Проживаю совместно со следующими лицами (для заявителей, указанных в пунктах 1.2.1 - 1.2.10 настоящего административного регламента):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства
1
2

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)