Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям объекта (здания, помещения)

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
в целях финансового обеспечения расходов
на осуществление технологического
присоединения к электрическим сетям объекта
(здания, помещения) областных государственных
бюджетных и автономных учреждений
здравоохранения, подведомственных
Департаменту здравоохранения
Томской области

Форма

Заявка N ____
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям объекта (здания, помещения)
__________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от ___________ 20__ года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ______________

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 16 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии в целях финансового обеспечения расходов на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям объекта (здания, помещения) областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области.

Руководитель организации	_________________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона