Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
в целях финансового обеспечения расходов
на осуществление технологического
присоединения к электрическим сетям объекта
(здания, помещения) областных государственных
бюджетных и автономных учреждений
здравоохранения, подведомственных
Департаменту здравоохранения
Томской области

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ____________ 20__ г.
__________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ___________ 20__ года N _______

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
Субсидия в целях финансового обеспечения расходов на осуществление технологического присоединения к электрическим сетям объекта (здания, помещения) областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области	Количество объектов (зданий, помещений) государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области, по которым осуществлено технологическое присоединение к электрическим сетям	Плановое значение	Фактическое значение

Руководитель организации	_________________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона