Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Светлоярского муниципального района Волгоградской области"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся на
территории Светлоярского муниципального
района Волгоградской области"

                                                                  (форма)

                                       Главе Светлоярского муниципального

                                       района Волгоградской области

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части

      родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

           образовательных организациях, находящихся на территории

          Светлоярского муниципального района Волгоградской области"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность: ____________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

     Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся

в  уполномоченный  орган за предоставлением государственной услуги (далее

- Заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                  _________________________________________

Дата рождения:                  _________________________________________

                                             (день, месяц, год)

Пол:                            _________________________________________

                                             (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _________________________________________

Гражданство:                    _________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа,

серия, номер:                   _________________________________________

Дата выдачи:                    _________________________________________

Кем выдан, код подразделения:   _________________________________________

Номер телефона (при наличии):   _________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии):                  _________________________________________

Адрес фактического проживания:  _________________________________________

Статус Заявителя:               _________________________________________

                                     (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения    о    ребенке,    осваивающем  образовательную  программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                  _________________________________________

Дата рождения:                  _________________________________________

                                             (день, месяц, год)

Пол:                            _________________________________________

                                             (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _________________________________________

Гражданство:                    _________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о

рождении или свидетельства

о рождении:                     _________________________________________

     Сведения  о других детях в семье для определения размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой

   номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

                          удостоверяющего личность)

     Сведения  об  обучении  других детей в семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

          (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

   подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

       любого типа независимо от ее организационно-правовой формы

 (за исключением образовательной организации дополнительного образования)

     (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

    технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

              межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов, представляемых в соответствии с пунктом 2.7.2

- 2.7.4 Административного регламента

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору Заявителя):

     через организацию почтовой связи: __________________________________

                                             (адрес, почтовый индекс)

     на расчетный счет: _________________________________________________

                                (номер счета; банк получателя; БИК;

                                         корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

  (перечень документов, предоставляемых Заявителем при подаче заявления

                           в уполномоченный орган)

     Своевременность    и    достоверность   представления  сведений  при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

________________________ ________________________________________________

   (подпись Заявителя)                  (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "_____" ____________ 20___ г.