Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Амурской области от 22 марта 2024 г. N 193 "О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 14.02.2011 N 64"
- Приложение. Изменения, вносимые в Порядок назначения, периодичность предоставления и размер адресной социальной помощи, утвержденный постановлением Правительства Амурской области от 14.02.2011 N 64
- Приложение N 1
Приложение N 1
Приложение N 1
к изменениям,
вносимым в Порядок назначения, периодичность
предоставления и размер адресной социальной
помощи, утвержденный постановлением
Правительства области от 14.02.2011 N 64
Начальнику ГКУ УСЗН по
_________________________________________________________________________
(город, округ, район)
Заявление
о назначении адресной социальной помощи
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
(отметить нужное) +-----+
единовременной денежной выплаты; | |
на _______________________________________________________ | |
(указать назначение адресной социальной помощи) +-----+
натуральной помощи путем предоставления товаров; +-----+
натуральной помощи посредством выдачи продуктовых карт: +-----+
натуральной помощи посредством выдачи электронного сертификата. +-----+
Наличие действующей карты платежной системы "Мир"
подтверждаю (не подтверждаю)
(нужное подчеркнуть)
Выплату произвести _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать реквизиты почтового отделения, банковские
реквизиты, номер счета)
Состав семьи _____ чел.
|
1. Сведения о заявителе (заполняются строго по документам) | |||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
||||||||
|
СНИЛС |
|
|
|||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1 |
|
||||||||
|
серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
кем выдан |
|||
|
| |||||||||
|
дата рождения |
|
место рождения |
|
||||||
|
| |||||||||
|
гражданство |
|
место жительства (по паспорту) 2 |
|||||||
|
| |||||||||
|
Место жительства (пребывания) 2 | |||||||||
|
| |||||||||
|
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) |
|
||||||||
|
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 3 |
|
||||||||
|
(номер записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(дата составления записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||
|
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 3 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) 4 |
|
||||||||
|
(номер записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(дата составления записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(Ф.И.О. умершего) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(дата смерти) | |||||||||
|
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 4 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Место работы 5 |
|
ИНН работодателя (налогового агента) 6 |
|
||||||
|
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи |
|
||||||||
|
Сведения о нетрудоспособном лице, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7 | |||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||
|
СНИЛС |
|
||||||||
|
Дополнительные сведения | |||||||||
|
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
|
||||||||
|
2. Сведения о супруге заявителя 8 | |||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
||||||||
|
СНИЛС |
|
|
|||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1 |
|
||||||||
|
серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
кем выдан |
|||
|
| |||||||||
|
дата рождения |
|
место рождения |
|
||||||
|
| |||||||||
|
гражданство |
|
место жительства (по паспорту) 2 |
|||||||
|
| |||||||||
|
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания | |||||||||
|
| |||||||||
|
Место работы 5 |
|
ИНН работодателя (налогового агента) 6 |
|
||||||
|
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи |
|
||||||||
|
Сведения о нетрудоспособном лице, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7 | |||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||
|
СНИЛС |
|
||||||||
|
Дополнительные сведения | |||||||||
|
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
| |||||||||
|
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||||||||
|
3. Сведения о детях заявителя 9 | |||||||||
|
Степень родства |
|
||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
||||||||
|
СНИЛС |
|
||||||||
|
Реквизиты записи акта о рождении |
|
||||||||
|
(номер записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(дата составления записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||
|
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1 |
|
||||||||
|
серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
кем выдан |
|||
|
| |||||||||
|
дата рождения |
|
место рождения |
|
||||||
|
| |||||||||
|
гражданство |
|
место жительства (по паспорту) |
|||||||
|
| |||||||||
|
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания | |||||||||
|
| |||||||||
|
Заявитель является для ребенка |
родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 10 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Дополнительные сведения | |||||||||
|
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 11 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 12 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
| |||||||||
|
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||||||||
|
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Степень родства |
|
||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
||||||||
|
СНИЛС |
|
||||||||
|
Реквизиты записи акта о рождении |
|
||||||||
|
(номер записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(дата составления записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||
|
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1 |
|
||||||||
|
серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
кем выдан |
|||
|
| |||||||||
|
дата рождения |
|
место рождения |
|
||||||
|
| |||||||||
|
гражданство |
|
место жительства (по паспорту) |
|||||||
|
| |||||||||
|
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания | |||||||||
|
| |||||||||
|
Заявитель является для ребенка |
родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 10 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Дополнительные сведения | |||||||||
|
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 11 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 12 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
| |||||||||
|
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||||||||
|
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Степень родства |
|
||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
||||||||
|
СНИЛС |
|
||||||||
|
Реквизиты записи акта о рождении |
|
||||||||
|
(номер записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(дата составления записи акта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||
|
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1 |
|
||||||||
|
серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
кем выдан |
|||
|
| |||||||||
|
дата рождения |
|
место рождения |
|
||||||
|
| |||||||||
|
гражданство |
|
место жительства (по паспорту) |
|||||||
|
| |||||||||
|
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания | |||||||||
|
| |||||||||
|
Заявитель является для ребенка |
родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 10 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
Дополнительные сведения | |||||||||
|
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 11 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 12 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
| |||||||||
|
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||||||||
|
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13 |
да/нет (нужное подчеркнуть) |
||||||||
|
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления | |||||||||
|
|
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) |
||||||||
|
|
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы |
||||||||
|
|
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда |
||||||||
|
|
Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими |
||||||||
|
|
Члены вашей семьи находятся в розыске |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите (проходят) военную службу в настоящее время |
||||||||
|
|
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средства, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным органом исполнительной власти Амурской области или уполномоченным органом местного самоуправления муниципального образования Амурской области в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала) |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи имеете в собственности помещения в назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельный участок (земельные участки), которые предоставлены уполномоченным органом исполнительной власти Амурской области или уполномоченным органом местного самоуправления муниципального образования Амурской области в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала) |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи имеете в собственности земельный участок (земельные участки), предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи имеете в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи имеете в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания |
||||||||
|
|
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное, средство, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия |
||||||||
|
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 15 | |||||||||
|
|
Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов (рублей, копеек) 15 |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям |
||||||||
|
|
Вы или члены Вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку |
||||||||
|
|
Вы или члены Вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
||||||||
|
|
Вы или члены Вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах Федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью |
||||||||
|
|
Вы или члены Вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах Федеральной службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью |
||||||||
|
|
Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам |
||||||||
|
Дата "__"___________ 202__ год |
Подпись заявителя ______________________ |
||||||||
_____________________________
1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность:
паспорта гражданина Российской Федерации - указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт; свидетельства о рождении - указываются реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния).
2 Указывается адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания).
3 Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "разведен (разведена)".
4 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "вдовец (вдова)".
5 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов Федеральной службы безопасности Российской Федерации, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
7 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства 1 группы, или инвалидом 1 группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
8 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке".
9 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи заявителя, в отдельности (при наличии таких детей).
10 Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" указан статус "иной законный представитель".
11 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.
12 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.
13 Заполняется в случае, если заявитель в графе "Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственных органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" указал статус "да".
14 Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от занятия частной практикой в период, за который рассчитывается среднедушевой доход;
сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;
сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам (вкладам) в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).
15 Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.
_____________________________