Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям,
вносимым в Порядок назначения, периодичность
предоставления и размер адресной социальной
помощи, утвержденный постановлением
Правительства области от 14.02.2011 N 64

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________________

                          (город, округ, район)

                               Заявление

                 о назначении адресной социальной помощи

     Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде

                  (отметить нужное)                              +-----+

единовременной денежной выплаты;                                 |     |

на _______________________________________________________       |     |

       (указать назначение адресной социальной помощи)           +-----+

натуральной помощи путем предоставления товаров;                 +-----+

натуральной помощи посредством выдачи продуктовых карт:          +-----+

натуральной помощи посредством выдачи электронного сертификата.  +-----+

     Наличие действующей карты платежной системы "Мир"

подтверждаю (не подтверждаю)

     (нужное подчеркнуть)

     Выплату произвести _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать реквизиты почтового отделения, банковские

                     реквизиты, номер счета)

Состав семьи _____ чел.

1. Сведения о заявителе (заполняются строго по документам)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
серия		номер		дата выдачи				кем выдан
дата рождения				место рождения
гражданство				место жительства (по паспорту) 2
Место жительства (пребывания) 2
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 3
				(номер записи акта)
				(дата составления записи акта)
				(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 3				да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) 4
				(номер записи акта)
				(дата составления записи акта)
				(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
				(Ф.И.О. умершего)
				(дата смерти)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 4				да/нет (нужное подчеркнуть)
Место работы 5				ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Сведения о нетрудоспособном лице, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Дополнительные сведения
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя 8
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
серия		номер		дата выдачи					кем выдан
дата рождения				место рождения
гражданство				место жительства (по паспорту) 2
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания
Место работы 5				ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Сведения о нетрудоспособном лице, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Дополнительные сведения
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы				да/нет (нужное подчеркнуть)
				(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
3. Сведения о детях заявителя 9
Степень родства
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
				(номер записи акта)
				(дата составления записи акта)
				(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства				да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
серия		номер		дата выдачи					кем выдан
дата рождения				место рождения
гражданство				место жительства (по паспорту)
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания
Заявитель является для ребенка				родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 10				да/нет (нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 11				да/нет (нужное подчеркнуть)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 12				да/нет (нужное подчеркнуть)
				(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13				да/нет (нужное подчеркнуть)
Степень родства
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
				(номер записи акта)
				(дата составления записи акта)
				(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства				да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
серия		номер		дата выдачи					кем выдан
дата рождения				место рождения
гражданство				место жительства (по паспорту)
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания
Заявитель является для ребенка				родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 10				да/нет (нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 11				да/нет (нужное подчеркнуть)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 12				да/нет (нужное подчеркнуть)
				(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13				да/нет (нужное подчеркнуть)
Степень родства
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
				(номер записи акта)
				(дата составления записи акта)
				(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства				да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
серия		номер		дата выдачи					кем выдан
дата рождения				место рождения
гражданство				место жительства (по паспорту)
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания
Заявитель является для ребенка				родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 10				да/нет (нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 11				да/нет (нужное подчеркнуть)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 12				да/нет (нужное подчеркнуть)
				(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13				да/нет (нужное подчеркнуть)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
		Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством)
		Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы
		Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда
		Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими
		Члены вашей семьи находятся в розыске
		Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите (проходят) военную службу в настоящее время
		На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средства, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным органом исполнительной власти Амурской области или уполномоченным органом местного самоуправления муниципального образования Амурской области в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)
		Вы или члены вашей семьи имеете в собственности помещения в назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельный участок (земельные участки), которые предоставлены уполномоченным органом исполнительной власти Амурской области или уполномоченным органом местного самоуправления муниципального образования Амурской области в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала)
		Вы или члены вашей семьи имеете в собственности земельный участок (земельные участки), предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
		Вы или члены вашей семьи имеете в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации
		Вы или члены вашей семьи имеете в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания
		На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное, средство, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 15
		Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов (рублей, копеек) 15
		Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации
		Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
		Вы или члены Вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
		Вы или члены Вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Вы или члены Вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах Фе