Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению администрации
Костромской области
от 1 марта 2024 г. N 52-ра

Форма

                                        Управляющий делами

                                        администрации Костромской области

                                        _________ _______________________

                                        (подпись)       (Ф.И.О.)

                                        "____" __________________ 20__ г.

                               Акт N _________

                 об уничтожении печати с воспроизведением

                Государственного герба Российской Федерации

                         (герба Костромской области)

в _______________________________________________________________

(наименование подразделения аппарата администрации Костромской области)

"__" ___________ 20__ г.                                      г. Кострома

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующая на основании ________________________________________________

от "__" ______________ 20___г. N _________, произвела отбор к уничтожению

следующих  печатей  с  воспроизведением Государственного герба Российской

Федерации (герба Костромской области) (далее - печати):

N п/п	Наименование печати	Количество печати	Оттиск печати	Основание для уничтожения печати
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

     Сведения об уничтожении печатей внесены в журнал учета печатей.

     Всего подлежат к уничтожению __________(__________________) печатей.

                                   (цифрами)    (прописью)

     Записи с учетными данными сверены:

Председатель комиссии ___________ (_____________________________)

                       (подпись)        (Ф.И.О.)

Члены комиссии: ______________ (________________________________________)

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

                ______________ (________________________________________)

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

                ______________ (________________________________________)

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

     После  утверждения   данного   акта   перечисленные   печати   перед

уничтожением сверили с записями в акте и "__" _________ 20__ г. полностью

уничтожили путем _____________________________________.

                          (способ уничтожения)