Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению администрации
Костромской области
от 1 марта 2024 г. N 52-ра

Форма

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                        Управляющий делами

                                        администрации Костромской области

                                        _________ _______________________

                                        (подпись)       (Ф.И.О.)

                                        "____" __________________ 20__ г.

                                Акт N _________

                     об утрате печати с воспроизведением

                 Государственного герба Российской Федерации

                          (герба Костромской области)

в _______________________________________________________________________

  (наименование подразделения аппарата администрации Костромской области)

"__" ___________ 20__ г. г. Кострома

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

действующая на основании ________________________________________________

от "__" ___________ 20___г. N _________, провела проверку наличия печатей

с  воспроизведением  Государственного  герба  Российской Федерации (герба

Костромской области) (далее - печати).

     В результате  проверки  установлено  отсутствие  печати (-ей),  иные

нарушения _______________________________________________________________

                        (наименование печати, вид нарушения)

в использовании печатей ________________________________________________.

                                      (указать причину)

     Приняты следующие меры _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать, какие меры приняты)

     В  связи  с  принятыми  мерами  считаем  возможным  снять  с учета и

произвести списание утраченных печати(-ей) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Итого ________(___________________________________________) печатей.

           (цифрами)                   (прописью)

Председатель комиссии ___________ (_____________________________)

                       (подпись)        (Ф.И.О.)

Члены комиссии: ______________ (________________________________________)

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

                ______________ (________________________________________)

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

                ______________ (________________________________________)

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)