Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 22.03.2024 N 184

Приложение 3
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной
поддержки населения"
в ________________________________

от _______________________________

_________________________________

Дата рождения: ___________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________

Серия _________ номер ____________

Кем выдан: _______________________

_________________________________

Когда выдан: ______________________

Код подразделения: ________________

Контактная информация:

Телефон__________________________

Эл. почта _________________________

Адрес места жительства:

_________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
"Возмещение 50 процентов расходов на оплату малобелковых продуктов питания детей, больных фенилкетонурией, проживающих на территории Оренбургской области"

1. Прошу назначить МСП "Возмещение 50 процентов расходов на оплату малобелковых продуктов питания детей, больных фенилкетонурией, проживающих на территории Оренбургской области" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 08.10.2012 N 869-п "О мерах социальной поддержки семей с детьми, больными фенилкетонурией" и возместить 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов для ребенка:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

2. Документы для предоставления государственной услуги прилагаются.

В подтверждение понесенных расходов - платежные документы:

1.	от _____________ (дата)	на сумму __________руб., на ________листах.
2.	от _____________ (дата)	на сумму __________руб., на ________листах.
3.	от _____________ (дата)	на сумму __________руб., на ________листах.
4.	от _____________ (дата)	на сумму __________руб., на ________листах.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу перечислять выплату:

- кредитное учреждение ________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение возмещения расходов на оплату малобелковых продуктов (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, снятие диагноза "фенилкетонурия" и др.).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы возмещения (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты, и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю __________________

(дата, подпись)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

почтовым отправлением;

по телефону.

4. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

____ ДА ____ НЕТ (отметьте только один вариант)

"___" ___________ 20___ год
Заявитель
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста __________________________________________________

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

______________________________________________________________________

паспорт серии ________________ N ______________________________________

______________________________________________________________________

выдан ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

дата выдачи "____" ____________ ____г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ адрес проживания ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе (в интересах несовершеннолетнего ребенка) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам филиала государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" в ________________________ (далее - Оператор), на обработку ¹ следующих персональных данных:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в целях:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных (персональных данных несовершеннолетнего ребенка) осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия до достижения указанной цели. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп.2-11 ч. 1 ст. 6 и ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

------------------------------

¹_{обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.}