Приложение 4. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                  Форма

                  В _____________________________________________________

                  (наименование органа предоставляющего услугу)

                  _______________________________________________________

                  от ____________________________________________________

                  (для заявителя юридического лица - полное наименование,

                  организационно-правовая форма, сведения о

                  государственной регистрации, место нахождения,

                  контактная информация: телефон, эл. почта;

                  для заявителя физического лица - фамилия,

                  имя, отчество, паспортные данные,

                  регистрация по месту жительства,

                  адрес фактического проживания телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

    разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                             строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень прилагаемых документов)

     Согласие    на    обработку  персональных  данных  (в  случае,  если

заявителем является физическое лицо):

___________________ _____________ _______________________________________

      (подпись)          (ФИО)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать способ получения результата

                    предоставления муниципальной услуги).

(дата)		(подпись)		(ФИО)