Приложение N 4. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности
или государственная собственность на
который не разграничена, на торгах"

                                              Главе местной администрации

                                               городского поселения Терек

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                _________________________________________

                                место жительства Заявителя - для граждан)

                                _________________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность гражданина)

                                _________________________________________

                                          (полное наименование и место

                                         нахождения юридического лица)

                                _________________________________________

                                  (государственный регистрационный номер

                                    записи о государственной регистрации

                                     в ЕГРЮЛ, ИНН - для юридических лиц)

                                _________________________________________

                                (почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                   почты для связи с Заявителем, телефон)

                               Заявление

          об утверждении схемы расположения земельного участка

                     на кадастровом плане территории

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской   Федерации

прошу утвердить схему расположения  земельного участка     на кадастровом

плане территории по адресу: _____________________________________________

                                    (адрес земельного участка)

Приложения к заявлению:

_________________________________________________________________________

Результат       предоставления      услуги прошу     (указывается один из

перечисленных способов):

- направить в        форме электронного документа     в Личный кабинет на

ЕПГУ/РПГУ;

- выдать на бумажном носителе при личном       обращении в уполномоченный

орган местного самоуправления, расположенный по адресу;

- направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

________________________________________________________________________.

Даю согласие на обработку персональных данных (сбор,      систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,      блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,   необходимых для

обработки персональных данных в          соответствии с законодательством

Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме.

_______________ ____________________ ____________________________________

(дата)                (подпись)              (расшифровка подписи)