Приложение 2. Заявление о выборе медицинской организации от имени представителя застрахованного лица

Приложение 2 к Регламенту
прикрепления и учета граждан,
застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию на территории
города Москвы, к медицинским
организациям, участвующим в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования, оказывающим
первичную медико-санитарную помощь,
а также первичную специализированную
медико-санитарную помощь по профилю
"стоматология", применяющим способ
оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

Руководителю медицинской организации

____________________________________

от гр. _______________________________

____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____

о выборе медицинской организации

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения		, место рождения		,
	(число, месяц, год)

гражданство

, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

представителем, которого я являюсь:
	(попечительство и т.д., а также вид, номер, дата и место выдачи документа, подтверждающего право представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи к

(полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования N

, выдан страховой

медицинской организацией

Место регистрации:

, дата регистрации:

Место жительства (пребывания):

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации
	(наименование)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося

гражданина (указать):

серия

N

, выдан "__"

20__ года

(наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование персональных данных застрахованного лица, представителем которого я являюсь, и моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (иного документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания медицинской организацией мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю медицинской организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинская организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации.

Медицинская организация имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:

Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.

"__" __________ 20__ года		(		)
	(подпись)	(Ф.И.О. руководителя МО)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с__" __________ 20__ года. Участок N

Врач

Отказать в прикреплении в связи с

		(		)
	(подпись)	(Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года

Копию заявления получил		(		)
	(подпись)	(Ф.И.О.)