Приложение 4. Информированное согласие с условиями предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" при выборе медицинской организации

Приложение 4 к Регламенту
прикрепления и учета граждан,
застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию на территории
города Москвы, к медицинским
организациям, участвующим в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования, оказывающим
первичную медико-санитарную помощь,
а также первичную специализированную
медико-санитарную помощь по профилю
"стоматология", применяющим способ
оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

Информированное согласие
с условиями предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" при выборе медицинской организации

Я,

(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

дата рождения "__" __________ 20__ года,

подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации я в доступной для меня форме ознакомлен ответственным сотрудником данной медицинской организации с перечнем врачей-стоматологов, врачей-стоматологов-терапевтов, врачей-стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов детских, зубных врачей, с количеством граждан, выбравших данную медицинскую организацию.

Мне разъяснен порядок организации медицинской помощи в неотложной и плановой форме в случае отсутствия в данной медицинской организации необходимых ресурсных возможностей (врачей-специалистов, подразделений, лечебного или диагностического оборудования).

Я проинформирован о возможности быть прикрепленным для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" только к одной медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь в рамах реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве.

(подпись)	(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись)	(Ф.И.О. медицинского работника)

"__"

20__ года

(дата оформления)