Приложение 1. Заявка на аккредитацию журналиста средства массовой информации при народном совете луганской народной республики

Приложение 1
к Правилам аккредитации
журналистов средств
массовой информации при
Народном Совете Луганской
Народной Республики

БЛАНК
СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

_________________________________________________________________________

                                                Руководителю

                                                Аппарата Народного Совета

                                                Луганской Народной

                                                Республики

                                                Ф.И.О.

ЗАЯВКА
НА АККРЕДИТАЦИЮ ЖУРНАЛИСТА СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ ПРИ НАРОДНОМ СОВЕТЕ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

На основании статьи 48 Закона Российской Федерации от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации" просим предоставить аккредитацию журналиста средства массовой информации при Народном Совете Луганской Народной Республики "ПАРЛАМЕНТСКИЙ КОРРЕСПОНДЕНТ".

В соответствии с Правилами аккредитации журналистов средств массовой информации при Народном Совете Луганской Народной Республики представляем следующие сведения:

1	Сведения о средстве массовой информации
1.1	Полное название
1.2	Периодичность издания (для печатных СМИ)
1.3	Фактическое местонахождение редакции
1.4	Регион распространения
1.5	Почтовый адрес
1.6	Электронный адрес
1.7	Номера рабочих телефонов
1.8	URL-адрес сайта
1.9	Перечень используемого оборудования (указать модели)	а) б) в)

2	Данные о журналисте
2.1	Ф.И.О. (полностью)
2.2	Занимаемая должность
2.3	Дата рождения
2.4	Адрес регистрации
2.5	Адрес фактического проживания
2.6	Контактный телефон
2.7	Адрес электронной почты
2.8	Серия и номер паспорта, кем и когда выдан

Приложения:

1. Копия свидетельства о государственной регистрации СМИ.

2. Копия лицензии на вещание, если получение такой лицензии обязательно в соответствии с федеральным законодательством (при необходимости).

3. Последний номер периодического печатного издания за текущий год.

4. Цветная фотография журналиста, представленного на аккредитацию, в электронном виде.

5. Согласие аккредитуемого журналиста на обработку его персональных данных по форме согласно приложению 2 к Правилам аккредитации журналистов средств массовой информации при Народном Совете Луганской Народной Республики.

(подпись)		(фамилия и инициалы аккредитуемого журналиста)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаю:

Руководитель СМИ (должность)		Фамилия и инициалы
МП	(подпись)