Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия в связи с рождением третьего ребенка

Приложение N 1

к Порядку назначения и выплаты

единовременного пособия в связи с

рождением третьего ребенка

                                       Начальнику  управления  социальной

                                       защиты   населения   администрации

                                       Валуйского    городского    округа

                                       Т.Н. Антиповой

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Паспорт __________________________

                                                   (серия, номер)

                                       Выдан "___" ______________________

                                                   (дата выдачи)

                                       __________________________________

                                            (орган выдавший паспорт)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (адрес места жительства

                                             с указанием индекса)

                                       Телефон: _________________________

                                Заявление

             о назначении и выплате единовременного пособия

                  в связи с рождением третьего ребенка

1. Прошу предоставить мне, __________________________ несовершеннолетнего

                         (указать статус: матери, отцу)

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

единовременное пособие в связи с рождением третьего ребенка.

Настоящим   заявлением   подтверждаю:   родительских   прав   в отношении

ребенка,  в  связи  с  рождением  которого  возникло  право  на получение

единовременного    пособия    в    связи  с  рождением  третьего  ребенка

________________________________________________________________________;

           (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных    преступлений,     относящихся    к   преступлениям   против

личности        в        отношении        своего       ребенка    (детей)

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

     (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение  об  ограничении  в  родительских  правах  в отношении ребенка, в

связи  с  рождением  которого  возникло право на единовременное пособие в

связи с рождением третьего ребенка

________________________________________________________________________.

               (указать - не принималось (принималось).

2. Прошу  направить единовременное пособие в связи с  рождением  третьего

ребенка, в размере _______________________________________________ рублей

                                 (сумма прописью)

в _______________________________________________________________________

              указать наименование  кредитной  организации

                     (отделение  Сбербанка  России, иное)

_________________________________________________________________________

в соответствии   с реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению.

3.  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  согласен  (согласна)  на  обработку

указанных  мной персональных данных оператором с целью решения социальных

вопросов.

_________________________________________________________________________

  (наименование  органа  по  реализации  порядка  назначения и выплаты

единовременного  пособия  семьям,  состоящим  в зарегистрированном браке,

                       родившим третьего ребенка)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств    криптозащиты.    Срок    или   условия  прекращения  обработки

персональных  данных:  ликвидация  оператора.  Порядок отзыва согласия на

обработку    персональных    данных:   на  основании  заявления  субъекта

персональных    данных.    Об    ответственности    в    соответствии   с

законодательством    Российской   Федерации  за  достоверность  сведений,

содержащихся в настоящем за