Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Валуйского городского округа Белгородской области от 8 февраля 2024 г. N 158 "Об утверждении порядка назначения и выплаты единовременного пособия в связи с рождением третьего ребенка и порядка расходования и учета средств местного бюджета на единовременное пособие в связи с рождением третьего ребенка" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 1. Порядок назначения и выплаты единовременного пособия в связи с рождением третьего ребенка
- Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия в связи с рождением третьего ребенка
Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия в связи с рождением третьего ребенка
Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
единовременного пособия в связи с
рождением третьего ребенка
Начальнику управления социальной
защиты населения администрации
Валуйского городского округа
Т.Н. Антиповой
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт __________________________
(серия, номер)
Выдан "___" ______________________
(дата выдачи)
__________________________________
(орган выдавший паспорт)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(адрес места жительства
с указанием индекса)
Телефон: _________________________
Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия
в связи с рождением третьего ребенка
1. Прошу предоставить мне, __________________________ несовершеннолетнего
(указать статус: матери, отцу)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
единовременное пособие в связи с рождением третьего ребенка.
Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении
ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение
единовременного пособия в связи с рождением третьего ребенка
________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности в отношении своего ребенка (детей)
________________________________________________________________________;
_________________________________________________________________________
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на единовременное пособие в
связи с рождением третьего ребенка
________________________________________________________________________.
(указать - не принималось (принималось).
2. Прошу направить единовременное пособие в связи с рождением третьего
ребенка, в размере _______________________________________________ рублей
(сумма прописью)
в _______________________________________________________________________
указать наименование кредитной организации
(отделение Сбербанка России, иное)
_________________________________________________________________________
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
3. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку
указанных мной персональных данных оператором с целью решения социальных
вопросов.
_________________________________________________________________________
(наименование органа по реализации порядка назначения и выплаты
единовременного пособия семьям, состоящим в зарегистрированном браке,
родившим третьего ребенка)
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений
с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием
средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки
персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на
обработку персональных данных: на основании заявления субъекта
персональных данных. Об ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации за достоверность сведений,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных документах,
_____________________________________________________
(нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))
О принятом решении прошу сообщить мне: письменно по адресу, по
телефону, по электронному адресу
_________________________________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
_______________ __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы приняты ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)
указанные в заявлении, представленные гражданином документы
соответствуют порядку назначения и выплаты единовременного пособия в
связи с рождением третьего ребенка _______________________
(подпись специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты _________________________________________________________________
(дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)
Разъяснено, что единовременное пособие в связи с рождением третьего
ребенка, осуществляется единовременно.
______________________ ____________________
(подпись заявителя) (дата)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принят __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)