Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия полным многодетным семьям, имеющим пять и более детей дошкольного и школьного возраста посещающих в очной форме дошкольные и школьные учебные учреждения зарегистрированным и проживающим на территории Валуйского городского округа

Приложение N 1

к Порядку назначения и выплаты

единовременного пособия полным многодетным семьям,

имеющим пять и более детей дошкольного

и школьного возраста посещающих в очной форме

дошкольные и школьные учебные учреждения

зарегистрированным и проживающим на территории

Валуйского городского округа

                                       Начальнику  управления  социальной

                                       защиты   населения   администрации

                                       Валуйского    городского    округа

                                       Т.Н. Антиповой

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Паспорт __________________________

                                                   (серия, номер)

                                       Выдан "___" ______________________

                                                   (дата выдачи)

                                       __________________________________

                                            (орган выдавший паспорт)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (адрес места жительства

                                             с указанием индекса)

                                       Телефон: _________________________

                                Заявление

         о  назначении  и  выплате единовременного пособия

      полным многодетным семьям,  имеющим  пять  и  более  детей

     дошкольного и школьного возраста посещающих  в  очной  форме

             дошкольные  и  школьные  учебные  учреждения

                  зарегистрированным  и  проживающим

              на  территории  Валуйского городского округа

1. Прошу предоставить мне,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (указать статус: матери, отцу)

единовременное  пособие   полным   многодетным   семьям,  имеющим  пять и

более  детей  дошкольного  и  школьного возраста посещающих в очной форме

дошкольные    и    школьные    учебные  учреждения  зарегистрированным  и

проживающим на территории Валуйского городского округа.

     Настоящим  заявлением  подтверждаю:  родительские  права в отношении

детей,  в  связи  с  которыми возникло право на получение единовременного

пособия    полным    многодетным  семьям,  имеющим  пять  и  более  детей

дошкольного  и  школьного  возраста посещающих в очной форме дошкольные и

школьные    учебные    учреждения  зарегистрированным  и  проживающим  на

территории Валуйского городского округа ________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений,  относящихся  к  преступлениям  против  личности

в отношении своих детей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение  об  ограничении  в  родительских правах  в  отношении  детей,  в

связи  с  которыми  возникло  право  на получение единовременного пособия

полным  многодетным  семьям,  имеющим  пять  и  более детей дошкольного и

школьного  возраста  посещающих  в  очной  форме  дошкольные  и  школьные

учебные    учреждения  зарегистрированным  и  проживающим  на  территории

Валуйского городского округа

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (указать - не принималось (принималось).

     2.    Прошу  направить  единовременное  пособие  полным  многодетным

семьям,  имеющим  пять  и  более  детей  дошкольного и школьного возраста

посещающих  в  очной  форме  дошкольные  и  школьные  учебные  учреждения

зарегистрированным  и  проживающим  на  территории  Валуйского городского

округа, в размере_________________________________________________ рублей

                               (сумма прописью)

в _______________________________________________________________________

              указать  наименование  кредитной организации

                  (отделение Сбербанка России, иное)

_________________________________________________________________________

в  соответствии с  реквизитами,  указанными   в приложении  к  настоящему

заявлению.

     3.  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  согласен  (согласна)  на  обработку

указанных  мной персональных данных оператором с целью решения социальных

вопросов.

_________________________________________________________________________

  (наименование  органа  по  реализации  порядка  назначения и выплаты

единовременного  пособия  семьям,  состоящим  в зарегистрированном браке,

                       родившим третьего ребенка)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств    криптозащиты.    Срок    или   условия  прекращения  обработки

персональных  данных:  ликвидация  оператора.  Порядок отзыва согласия на

обработку    персональных    данных:   на  основании  заявления  субъекта

персональных    данных.    Об    ответственности    в    соответствии   с

законодательством    Российской   Федерации  за  достоверность  сведений,

содержащихся    в    настоящем  заявлении  и  представленных  документах,

_________________________________________________________________________

        (нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))

     О принятом решении прошу  сообщить  мне:  письменно  по  адресу,  по

телефону, по электронному адресу

_________________________________________________________________________

           (указать способ уведомления о принятом решении)

_______________ __________________________________

     (дата)            (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (дата, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)

указанные    в    заявлении,   представленные    гражданином    документы

соответствуют   порядку  назначения  и  выплаты  единовременного  пособия

полным  многодетным  семьям,  имеющим  пять  и  более детей дошкольного и

школьного  возраста  посещающих  в  очной  форме  дошкольные  и  школьные

учебные    учреждения  зарегистрированным  и  проживающим  на  территории

Валуйского городского округа _______________________

                              (подпись специалиста)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

приняты _________________________________________________________________

     (дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)

     Разъяснено,  что  единовременное  пособие полным многодетным семьям,

имеющим  пять и более детей дошкольного и школьного возраста посещающих в

очной  форме  дошкольные и школьные учебные учреждения зарегистрированным

и  проживающим на территории Валуйского городского округа, осуществляется

единовременно.

______________________ ____________________

  (подпись заявителя)        (дата)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принят___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)