Приложение N 3. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 3

к примерному административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха и оздоровления детей

в каникулярное время на территории

Валуйского городского округа"

ФОРМА

                                                    Руководителю

                                             ____________________________

                                                Уполномоченный орган

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                Заявление

     Прошу выделить путевку в ___________________________________________

                                         (указать наименование)

за ________ % стоимости на _______________смену.

____________________                   _______________/__________________

       (дата)                             (подпись)      (расшифровка)

Я,__________________________________________________ ____________согласен

на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  следующих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,

номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также  даю  согласие  на сбор,

систематизацию,    хранение    и    передачу    персональных    данных  о

несовершеннолетнем    (их)   ребенке  (детях):  фамилия,  имя,  отчество,

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

свидетельства о рождении (паспорта), место обучения ребенка.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

____________________                   _______________/__________________

       (дата)                             (подпись)      (расшифровка)