Приложение N 4. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 4

к Порядку

обеспечения автономными дымовыми пожарными

извещателями мест проживания многодетных семей,

семей, находящихся в социально опасном положении

и семей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

зарегистрированных и постоянно проживающих

на территории Валуйского городского округа

АКТ ОСМОТРА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ N _______

______________________

"__" ____________ 20__ г.

1._________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Действующие на основании: __________________ от ____________ N ______

произвели осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

В результате проведенного обследования установлено:

1. Площадь помещений _________ м2.

2. Количество комнат __________.

3. Необходимое количество автономных дымовых пожарных извещателей __________ ед.

Замечания, сделанные при осмотре:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) при проведении осмотра:

должность		подпись			Ф.И.О.
должность		подпись			Ф.И.О.
должность		подпись			Ф.И.О.
Осмотр проведен в моем присутствии
			подпись		Ф.И.О.