Приложение N 2. Заявление об установке автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 2

к Порядку

обеспечения автономными дымовыми пожарными

извещателями мест проживания многодетных семей,

семей, находящихся в социально опасном положении

и семей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

зарегистрированных и постоянно проживающих

на территории Валуйского городского округа

		от
		(ФИО заявителя)
		зарегистрирован по адресу:
		дата рождения
		паспорт
		(серия, N, выдан кем и когда)
		телефон

заявление.

Прошу Вас установить на безвозмездной основе автономные дымовые пожарные извещатели, в целях обеспечения пожарной безопасности в принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу: _______________________________________________________________________________,

в связи с отнесением моей семьи к категории многодетная семья/ семья, находящаяся в социально опасном положении/ семья, находящаяся в трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть).

Согласен с проведением осмотра жилого помещения.

Подпись заявителя ______________________ "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20____ г.

должность		подпись		ФИО