Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, указанных в части 1 статьи 1 закона Алтайского края от 07.09.2023 N 45-ЗС "О случаях и порядке предоставления в собственность бесплатно земельных участков на территории Алтайского края отдельным категориям граждан в связи с их участием в специальной военной операции", в целях предоставления земельных участков в собственность бесплатно

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка отдельных категорий
граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно, в связи с их участием
в специальной военной операции"
на территории муниципального образования
город Белокуриха Алтайского края

Форма
заявления о постановке
на учет граждан,
указанных в части 1 статьи 1
закона Алтайского края
от 07.09.2023 N 45-ЗС
"О случаях и порядке
предоставления в собственность
бесплатно земельных участков
на территории Алтайского края
отдельным категориям граждан
в связи с их участием
в специальной военной операции",
в целях предоставления
земельных участков
в собственность бесплатно

                               кому: _______________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                               от кого: ____________________________

                                                   (ФИО)

                               _____________________________________

                                 (контактный телефон, электронная

                                       почта, почтовый адрес)

                               _____________________________________

                                 данные документа, удостоверяющего

                                личность, контактный телефон, адрес

                               электронной почты, адрес регистрации,

                                   адрес фактического проживания

                                        уполномоченного лица)

                               _____________________________________

                                 (данные представителя заявителя)

Заявление

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства (пребывания) ______________________________________

                                 (индекс, населенный пункт, улица,

                                       номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Серия ________ N ________ выдан ____________________________________

                                        (дата выдачи и орган,

                                          выдавший документ)

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес (для корреспонденции) _______________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

Данные представителя (заполняется  в  случае обращения представителя

заявителя):

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

действующий на основании ___________________________________________

1. Прошу принять  меня  на  учет  в  целях предоставления земельного

участка   в   собственность бесплатно   в   соответствии  с  законом

Алтайского   края   от 07.09.2023 N 45-ЗС "О   случаях   и   порядке

предоставления  в  собственность  бесплатно  земельных  участков  на

территории Алтайского края отдельным категориям граждан в связи с их

участием  в  специальной  военной  операции" (далее соответственно -

"учет", "закон Алтайского края").

Категория граждан, к которой относится заявитель (отметить нужное):

1.	военнослужащие, лица, заключившие контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, и лица, проходящие (проходившие) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющие специальные звания полиции, удостоенные звания Героя Российской Федерации или награжденные орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющиеся ветеранами боевых действий, которые на день завершения своего участия в специальной военной операции были зарегистрированы по месту жительства, а при отсутствии такой регистрации - по месту пребывания на территории муниципального образования город Белокуриха Алтайского края (далее - "участники специальной военной операции")
2.	члены семей участников специальной военной операции, погибших (умерших) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных ими в ходе участия в специальной военной операции (далее - "члены семей погибших (умерших) участников специальной военной операции"):
2.1.	супруга (супруг), состоящая (состоящий) на день гибели участника специальной военной операции в зарегистрированном браке с ним (ней), не вступившая (не вступивший) в повторный брак на день обращения
2.2.	дети участника специальной военной операции
2.3.	родители участника специальной военной операции

2. Сообщаю, что в соответствии с частью 2 статьи 1 закона Алтайского

края   членами  семьи  погибшего  (умершего)  участника  специальной

военной операции ___________________________________________________

                  Ф.И.О. погибшего (умершего) участника специальной

                           военной операции, дата рождения

являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства члена семьи с погибшим (умершим) участником специальной военной операции	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименования органа, их выдавшего (указываются по усмотрению заявителя)
1.
...

3. Сообщаю, что на учете в целях предоставления земельного участка в

собственность бесплатно  в  соответствии с законом Алтайского края в

иных муниципальных образованиях Алтайского края (отметить нужное):

Не состою на учете в иных муниципальных образованиях Алтайского края
Состою на учете в _________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления, принявшего решение о постановке на учет)

4. Подтверждаю достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении,  и

прилагаемых к нему документов.

5. Подтверждаю  согласие  на  обработку  представленных персональных

данных,  содержащихся   в   заявлении   и   прилагаемых (полученных)

документах  (сведениях), путем их сбора, систематизации, накопления,

хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, передачи

(а  именно  предоставления  и  доступа)  в  целях постановки на учет

граждан, указанных в части 1 статьи 1 закона Алтайского края.

Согласие   на   обработку  персональных  данных  выдано   на   срок,

необходимый  для  достижения  цели  обработки персональных данных, и

может   быть   отозвано   на   основании    заявления   в   случаях,

предусмотренных   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Приложение:

____    _______    _________________

Дата    Подпись    Фамилия, инициалы