Приложение. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
компенсации расходов
за наем (поднаем)
жилого помещения
по договору найма
жилого помещения
частного жилищного фонда,
поднайма жилого помещения
государственного и муниципального
жилищного фонда учителям,
работающим в муниципальных
общеобразовательных организациях,
расположенных на территории
городского округа Самара

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от ____________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            ________________________________________

                            зарегистрированного(ой) по адресу:

                            _______________________________________,

                            телефон: _______________________________

                            e-mail: ________________________________

                            паспорт: ______________ N ______________

                            выдан __________________________________

                            ________________________________________

                            дата выдачи:____________________________

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты

Прошу предоставить компенсационную выплату _________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________ на следующий лицевой счет

___________________________________________________________________.

Моя семья состоит из ____________________ человек, в том числе:

                     (цифрами и прописью)

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения

Подтверждаю, что у меня, моего супруга(и) и несовершеннолетних детей

отсутствует  на  праве собственности жилое помещение  на  территории

городского округа Самара.

Об уголовной ответственности (статья 159.2 УК РФ) за хищение средств

бюджета  городского  округа  Самара  путем  предоставления  заведомо

ложных   и   (или)   недостоверных   сведений   в   целях  получения

компенсационной выплаты предупрежден(а).

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

"___" _____ 20___ г.    _________

                        (Подпись)

Я  согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных  с  целью

предоставления  компенсационной  выплаты,  действия   (операции)   с

персональными    данными,   систематизацию,   хранение,   уточнение,

использование,    распространение,    обезличивание,   блокирование,

уничтожение   персональных   данных   согласно  Федеральному  закону

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных",   а   также   на

размещение   персональных   данных    в    Единой    государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности  в

течение срока действия меры социальной поддержки. Проинформировал(а)

указанных  в  данном  заявлении членов  моей  семьи  о  передаче  их

персональных данных для дальнейшей  обработки в целях предоставления

меры социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _____ 20___ г.    _________

                        (Подпись)