Приложение 1. Заявление о проведении обследования здания (жилого помещения), пострадавшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации на территории Усть-Ишимского муниципального района

Приложение 1
к Положению

                               Главе Усть-Ишимского муниципального района

                               - Председателю Комиссии по установлению

                               фактов проживания граждан Российской

                               Федерации, иностранных граждан и лиц без

                               гражданства в жилых помещениях,

                               находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,

                               нарушения условий их жизнедеятельности и

                               утраты ими имущества в результате

                               чрезвычайной ситуации, возникшей на

                               территории Усть-Ишимского муниципального

                               района

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                              ___________________________________________

                                      проживающей (го) по адресу:

                              ___________________________________________

                                           (почтовый адрес)

                              тел. ______________________________________

                              E-mail: ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    провести    обследование    здания    (жилого   помещения),

пострадавшего ________________ в результате возникновения чрезвычайной

                  (дата)

ситуации   на   территории   Усть-Ишимского   муниципального   района   и

находящегося  в   зоне  чрезвычайной   ситуации,  в  котором  проживаю  я

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство,

                  паспортные данные, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                    по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

       и следующие граждане, проживающие (пребывающие) в указанном

                           жилом помещении:

_________________________________________________________________________

        проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на

                            момент чрезвычайной

_________________________________________________________________________

    ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                         гражданство, данные

_________________________________________________________________________

    документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                        жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)