Приложение N 3б. Согласие гражданина на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение N 3б
к Положению

                                Форма согласия

                                         В комитет по труду и социальному

                                         развитию           администрации

                                         муниципального       образования

                                         "Город Саратов"

                                   Согласие

                 гражданина на обработку персональных данных

           в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

                       N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

паспортные данные: ______________________________________________________

                                      (серия, номер)

_________________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрирован(а) по адресу (указать индекс): __________________________

________________________________________________________________________,

     Телефон (домашний, рабочий, мобильный): ___________________________.

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие   на   обработку

персональных данных, включая сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных, совершаемых в том числе с использованием

средств автоматизации. Цель обработки персональных данных: ______________

________________________________________________________________________.

     Перечень передаваемых персональных данных: фамилия,  имя,  отчество;

номер контактного  телефона;  дата  рождения;  адрес  регистрации;  адрес

фактического  проживания;  пол;  сведения  об  инвалидности;   сведения о

гражданстве; сведения о документе, удостоверяющем  личность;   сведения о

состоянии здоровья; сведения  о  льготах  (мерах  социальной  поддержки),

получаемых    в    соответствии    с    федеральным    законодательством,

законодательством субъекта Российской Федерации, муниципальными правовыми

актами;  вид  пенсии,  назначенной  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации; сведения о регистрации  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета; сведения о постановке на  учет  физического

лица в налоговом органе.

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных   данных мне

разъяснены.

     Согласие   действует   бессрочно/до   отзыва       согласия (выбрать

необходимое).

     Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в комитет по труду

и социальному развитию администрации  муниципального  образования  "Город

Саратов" в свободной форме с указанием даты прекращения действия.

______________________/______________________________/___________________

  (подпись заявителя)             (Ф.И.О.)                  (дата)