Приложение. Заявление о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Республики Крым с правом решающего голоса

Приложение
к Указу Главы Республики Крым
от 21 марта 2024 года N 57-У

                                       Главе Республики Крым

                                       от гражданина Российской Федерации

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       предложенного_____________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование субъекта права

                                            внесения предложения)

                                       для назначения членом

                                       Избирательной комиссии Республики

                                       Крым с правом решающего голоса

       Заявление о согласии на назначение членом Избирательной комиссии

                Республики Крым с правом решающего голоса

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Республики Крым с правом решающего голоса.

     С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации" и Закона  Республики  Крым  от  26  февраля

2019 года N 572-ЗРК/2019 "О  выборах  депутатов  Государственного  Совета

Республики  Крым",  регулирующими   деятельность   членов   избирательных

комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________ _________ ________, место рождения - __________,

                (число)   (месяц)   (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа - __________________

________________________________________________________________________,

   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и

              дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы_____________________________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                        отсутствии - род занятий,

_________________________________________________________________________

           является ли государственным либо муниципальным служащим

________________________________________________________________________,

         указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных

                               комиссиях)

образование - __________________________________________________________,

     (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с

         документом, подтверждающим сведения об образовании и

                            (или) квалификации)

адрес места жительства - ________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района,

_________________________________________________________________________

        города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                квартиры)

________________________________________________________________________,

телефон - ______________________________________________________________,

          (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)___________________________________.

                                                  _______________________

                                                        (подпись)

                                                  _______________________

                                                         (дата)

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части   1   статьи   6

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях  выполнения  возложенных  в  соответствии  с   законодательством

Российской  Федерации  на  Главу  Республики  Крым  полномочий   в рамках

отношений, связанных с назначением меня  членом  избирательной  комиссии,

мои  персональные  данные,  содержащиеся  в  настоящем   заявлении, будут

обрабатываться.

     В соответствии с требованиями статьи 9  Федерального  закона   от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", действуя по  собственной

воле и в  своем  интересе,  в  целях  реализации  моих   полномочий члена

избирательной комиссии, обеспечения открытости и гласности в деятельности

избирательной комиссии даю согласие Главе Республики  Крым  на  обработку

моих  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,   дата   рождения,

гражданство, место работы, образование, должность в составе избирательной

комиссии, субъект предложения моей  кандидатуры  в  состав  избирательной

комиссии, фотография, -  в  форме  распространения  путем   размещения на

официальном сайте Главы Республики Крым в государственной  информационной

системе  Республики  Крым  "Портал  Правительства  Республики    Крым", в

средствах массовой информации.

     Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня  отзыва

по моему письменному заявлению.

                                                  _______________________

                                                        (подпись)

                                                  _______________________

                                                         (дата)