Приложение 4. Запрос о предоставлении информации об объекте учета, содержащемся в реестре имущества государственной собственности Липецкой области

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации
об объектах учета, содержащейся
в реестре областного имущества"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

фамилия заявителя

________________________________________________

имя заявителя

________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

место жительства (указывается место

регистрации по документу)

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

___________________ дом: ______ квартира: ______

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: __________________________________

номер, серия: __________________________________

кем выдан: _____________________________________

________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

номер СНИЛС: _____ - _____ - _____ - _____

от имени и в интересах заявителя действует

(заполняется представителем заявителя)

________________________________________________

фамилия и инициалы представителя

________________________________________________

статус представителя (по доверенности, родитель,

опекун, попечитель)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

___________________ дом: ______ квартира: ______

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Запрос о предоставлении информации об объекте учета, содержащемся в реестре имущества государственной собственности Липецкой области

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается информация):

вид объекта: __________________________________________

наименование объекта: __________________________________________

реестровый номер объекта: __________________________________________

адрес (местонахождение) объекта: __________________________________________

кадастровый номер объекта: __________________________________________

вид разрешенного использования: __________________________________________

марка, модель: __________________________________________

государственный регистрационный

номер ___________________________________________

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать:

(указываются характеристики объекта в свободной форме)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов ):
	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:
Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов ):
	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления информации об объектах учета, содержащейся в реестре областного имущества, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении информации об объектах учета, содержащейся в реестре областного имущества.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагается.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)