Приложение 5. Запрос о предоставлении информации об объекте учета, содержащемся в реестре имущества государственной собственности Липецкой области

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации
об объектах учета, содержащейся
в реестре областного имущества"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

________________________________________________

наименование

место нахождение:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

______________________ дом _______ офис ________

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации (ОГРН) в Едином

государственном реестре юридических лиц:

________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________

Сведения о представителе:

фамилия ________________________________________

имя: ___________________________________________

отчество: ______________________________________

должность: _____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, номер, когда

и кем выдан):

________________________________________________

________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

________________ дом: _________ офис: __________

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Запрос о предоставлении информации об объекте учета, содержащемся в реестре имущества государственной собственности Липецкой области

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в

зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается

информация): __________________________________________

вид объекта: __________________________________________

наименование объекта: __________________________________________

реестровый номер объекта: __________________________________________

адрес (местонахождение) объекта: __________________________________________

кадастровый номер объекта: __________________________________________

вид разрешенного использования: __________________________________________

марка, модель: __________________________________________

государственный регистрационный номер __________________________________________

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать:

(указываются характеристики объекта в свободной форме)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов ):
	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:
Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов ):
	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" представитель заявителя дает письменное согласие на обработку персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.

Разрешает управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления информации об объектах учета, содержащейся в реестре областного имущества, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении информации об объектах учета, содержащейся в реестре областного имущества.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

(дата)		(фамилия, инициалы представителя заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)