Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к административному регламенту
"Организация отдыха детей в каникулярное время"
Главе _____________________________________________
Начальнику подразделения ___________________________
От _________________________________________________
(Ф.И.О.)
ИНН:________________________________________________
ОГРН: ______________________________________________
Реквизиты основного документа,
удостоверяющего личность:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(указывается наименование документы, номер, кем и
когда выдан)
Адрес места нахождения:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Фактический адрес нахождения (при наличии):
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________
____________________________________________________
Номер контактного телефона: ________________________
____________________________________________________
Форма заявления
на выдачу дубликата документа,
выданного по результатам предоставления муниципальной услуги
Прошу выдать дубликат документа, выданного по результатам
предоставления муниципальной услуги
В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на
бумажном носителе, указать МФЦ
Основание для выдачи дубликата______________________________________
_________________________________________________________________________
Мне разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной
информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в
выдачи дубликата документа.
Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений,
содержащихся в Заявлении.
Приложение:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
Заявитель
_____________________________________/___________________________
Подпись Фамилия И.О.
_____________________________________
Дата
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.