Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Афанасьевского муниципального округа
от 21.03.2024 N 145

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Главе Афанасьевского муниципального округа __________________________________________________ от ________________________________________________ (наименование юридического лица/ФИО __________________________________________________ физического лица)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Сведения о заказчике - юридическом лице:

_________________________________________________________________________

                       (наименование юридического лица)

Местонахождение:

________________________________________________________________________,

                            (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

     2. Сведения  о  заказчике - физическом лице,   в т.ч. индивидуальном

предпринимателе:

_________________________________________________________________________

                                 (ф.и.о.)

Местонахождение:

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

     3. Сведения о производителе работ:

договор подряда N _________ от "___" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Местонахождение:

________________________________________________________________________,

                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

     4. Должностное лицо, ответственное за осуществление работ:

_________________________________________________________________________

                                   (ф.и.о.)

Должность   _________________________,   приказ / договор   N ______   от

"___" _________ 20 __ года

Телефон: ________________________________________________________________

     5. Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство  после

осуществления работ:

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

Местонахождение:

________________________________________________________________________,

                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

Договор подряда N ________ от "___" __________ 20__ года

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

                                (вид работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном:

_________________________________________________________________________

Производство работ  предполагает / не предполагает  (нужное  подчеркнуть)

закрытие, ограничения дорожного движения.

Нарушаемые  в процессе земляных  работ  элементы  благоустройства,  общая

площадь (кв. м): ________________, элементы  транспортной  инфраструктуры

(покрытие дорог, тротуаров и т.д.) (кв. м):

________________________________________________________________________,

зона зеленых насаждений (цветники, газоны и т.д.):

_________________________________________________________________________

Уточнение: ______________________________________________________________

Запрашиваемые сроки работ:

с "___" __________ 20___ года по "___" __________ 20___ года

в том числе:

срок засыпки траншеи, котлована: "___" ___________ 20__ года

срок восстановления газона: "___" ___________ 20__ года

срок восстановления временного покрытия: "___" ___________ 20__ года

срок восстановления твердого покрытия: "___" ___________ 20__ года

срок      полного     восстановления     нарушенного     благоустройства:

"___" ________ 20__ года

 Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

на  бумажном  носителе (путем направления  на почтовый  адрес  заявителя:

_______________________________________________________________________);

в форме электронного документа  (путем  направления на электронный  адрес

заявителя: ____________________________________________________________);

путем выдачи документации при личной явке заявителя.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица  на

обработку   персональных   данных   (сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных данных, а также иные действия, необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках   предоставления   услуги,   в

соответствии с законодательством Российской Федерации),  в  том  числе  в

автоматизированном режиме.

Заказчик: М.П.	________/ подпись	______________________________________________ ф.и.о.
Производитель работ: М.П.	________/ подпись	______________________________________________ ф.и.о.
Восстановитель благоустройства: М.П.	________/ подпись	______________________________________________ ф.и.о.

Заявитель несет ответственность за полноту и достоверность представленных

сведений

_________________________________________________________________________