Приложение N 5. Согласие субъекта персональных данных (заявителя) на обработку персональных данных

Приложение N 5 к Правилам
обработки персональных
данных в Департаменте по
делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и
пожарной безопасности
города Москвы

Типовая форма

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных (заявителя) на обработку персональных данных

г. Москва

"___" _____________ _____ г.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт, серия ______ N ____________,

выдан ________________________________________________________________

(кем и когда выдан паспорт)

_______________________________________ "___" ________________ 2015 г.

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

______________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности города Москвы, зарегистрированного по адресу: 125009, г. Москва, ул. Тверская, д, 8/2, стр.2 (далее - Оператор) с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств (Согласие).

Настоящее Согласие предоставляется:

на обработку моих персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств)

на поручение обработки моих персональных данных следующим лицам:

-

-

(Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора)

на раскрытие персональных данных определенному кругу лиц:

-

-

на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц

на включение моих персональных данных в общедоступные источники (публикацию)

на обработку моих персональных данных, относящихся к специальным категориям, и их распространение (раскрытие неопределенному кругу лиц)

на принятие решений, порождающих юридические последствия в отношении меня или иным образом затрагивающее мои права и законные интересы, на основании исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных.

Данное согласие распространяется на следующую информацию:

-

-

(перечень персональных данных)

Настоящее Согласие может быть отозвано путем направления мной соответствующего запроса в адрес Оператора.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных Согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное Согласие действует

с "___" ____________ _____ г. по "___" _______________ ______ г.