Приложение 2. Формы заявлений, используемые для получения запрашиваемых документов, требования к их заполнению

Приложение 2
к Порядку подготовки и выдачи
Департаментом ГОЧСиПБ документов
заявителям по принципу "одного окна"

Формы заявлений,
используемые для получения запрашиваемых документов, требования к их заполнению

С изменениями и дополнениями от:

29 мая 2020 г.

1. Форма заявления
о выдаче исходных данных для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (ГОЧС) в составе проектной документации объекта капитального строительства, требования к ее заполнению

Бланк				Департамент по делам гражданской
организации				организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
				пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____				(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его				__________________________________
регистрационный номер - заполняется				Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.	Прошу выдать исходные данные для разработки мероприятий по ГОЧС в составе проектной документации *(1) _________________________________________________
	(наименование объекта) по адресу: *(2)
	Основание для проектирования *(3)
	Уровень ответственности *(4)
	Основные показатели проектируемого объекта *(5)
	Тип показателя						Значение	Ед. измерения
	Высота *(6)							м
	Этажность: *(7) - надземная (в т. ч. технические этажи) - подземная
	Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли							м
	Протяженность *(8)							м
	Расчетная длина: - пролетов - консолей							м
	Количество работников *(9)							чел.
	Максимальная единовременная вместимость *(10)							чел. (мест)
	Сведения о численности наибольшей работающей смены объекта в военное время *(11)							чел.
	Иные показатели *(12)
	Сведения об отнесении объекта к категории по ГО *(13)
	Наличие на земельном участке существующего защитного сооружения ГО и его характеристика						(инв. N, тип, класс, вместимость)
2.	Способ получения документов по результатам рассмотрения заявления: *(14)
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		По электронной почте E-mail:
3.	Сведения о заявителе:
	Физическое лицо *(15)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
	Юридическое лицо *(16)
	Полное наименование
	Место нахождения
	Номер телефона				E-mail
4.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(17)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
5.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	1.	Копия утвержденного задания на проектирование объекта капитального строительства, или копия утвержденного технического задания на проектирование на основании подписанного договора или контракта на ___ л. в ___ экз.
	2.	Ситуационный план объекта капитального строительства из утвержденного ГПЗУ или выкопировка из плана г. Москвы с обозначением проектируемого объекта и привязкой его к крупным ориентирам, жилым массивам (элементам территориального деления, транспортной инфраструктуре и т.п.) на ___ л. в ___ экз.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. Подпись *(18)
___________________			___________________			___________________
(должность лица, подписавшего заявление)			(подпись) М.П.			(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указывается наименование здания, строения, сооружения, объекта незавершенного строительства, транспортной коммуникации (автомобильной, железнодорожной, воздушной, водной) если оно имеется, в том числе в проектных или правоустанавливающих документах, например: храм Христа Спасителя, Театр оперы и балета и т.п. При отсутствии наименования указывается обобщенное наименование соответствующего вида объектов, например: жилой дом, гараж, объект незавершенного строительства. Для объектов транспортной инфраструктуры (автодорожные, железнодорожные, воздушные и водные пути сообщения) - автостанция, вокзал, станция, платформа, аэропорт, аэровокзал, вертолетная площадка, взлетно-посадочная полоса. Для линейных объектов, в том числе линейно-кабельных сооружений - линия электропередачи, линия связи, трубопровод, автомобильная дорога, железнодорожная линия и другие подобные сооружения.

^*(2) Указывается официально присвоенный (почтовый) адрес объекта капитального строительства. При заполнении строки "по адресу" указывается также наименование административного округа (района) города Москвы, наименование и тип населенного пункта (город, поселок), наименование и тип улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.), номер дома, строение (корпус).

В случае отсутствия официально присвоенного адреса, указывается строительный адрес, присвоенный объекту капитального строительства на время строительства, либо адресный ориентир, позволяющий точно определить местоположение объекта капитального строительства.

При проектировании объекта капитального строительства, размещенного (размещаемого) на территориях более одного административного округа, района и (или) поселения города Москвы, указываются наименования соответствующих, административных округов районов и (или) поселений.

^*(3) Указываются наименование и реквизиты документа, на основании которого принято решение о разработке проектной документации (федеральная целевая программа, действие которой распространяется на территорию города Москвы; государственная программа города Москвы; комплексная программа развития муниципального образования; ведомственная целевая программа и другие программы; решение Правительства Москвы и органов местного самоуправления муниципального образования; решение застройщика; архитектурно-планировочное задание, градостроительный план земельного участка).

При организации подготовки проектной документации, привлекаемым застройщиком или техническим заказчиком на основании договора, юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (генеральным проектировщиком) указываются также реквизиты такого договора (дата, номер).

В случае привлечения лицом, осуществляющим подготовку проектной документации, т.е. генеральным проектировщиком, других лиц (субподрядчиков), указываются также реквизиты соответствующих договоров (дата, номер).

^*(4) Указывается один из трех уровней ответственности проектируемого здания или сооружения (повышенный, нормальный, пониженный), установленных ч. 7 ст. 4 Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", характеристика которых дана в последующих частях 8-10, указанной статьи.

^*(5) В части проектирования линейных объектов указывается перечень проектируемых зданий и сооружений, входящих в их инфраструктуру (включенных в состав автомобильных и железных дорог, систем водоснабжения и водоотведения (канализации), газо- и электроснабжения, а также в состав комплексных очистных сооружений), с указанием их характеристик.

^*(6) Указывается максимальная высота здания, строения или сооружения.

^*(7) Указывается количество этажей надземной части здания, строения или сооружения, отдельно в строке "подземная" указывается количество подземных этажей и количество уровней (при наличии этажности у здания, строения или сооружения). При переменной этажности количество этажей указывается через тире.

^*(8) Указывается протяженность линейного сооружения (в том числе линейного подземного сооружения) в отношении всего сооружения.

^*(9) Указывается количество работников на объекте, в том числе на его элементах, исходя из расчетных норм, установленных законодательством или типовым штатным расписанием, с учетом рабочих и служащих, работающих по трудовому договору (контракту) с выполнением постоянной работы, человек (число рабочих мест - для объектов производственного назначения).

При проектировании объектов капитального строительства всех категорий, эксплуатируемых в автоматизированном режиме без постоянного присутствия работающих, обслуживающего (технического) и дежурного персонала, указывается "без постоянных рабочих мест".

^*(10) Указывается максимальная расчетная единовременная вместимость, человек (число мест) - для зрелищных, спортивных сооружений, многофункциональных офисных и торгово-развлекательных комплексов, гостиниц, железнодорожных вокзалов, автовокзалов, аэровокзалов и иных объектов с максимальным расчетным пребыванием людей 500 чел. и более.

Для образовательных учреждений - расчетная численность педагогического персонала (педагогических работников), исходя из соответственно контингента учащихся по формам обучения (количества учащихся (воспитанников) и расчетных норм, установленных законодательством.

Для объектов здравоохранения - полный численный состав больных, медицинского и обслуживающего персонала в учреждениях здравоохранения, имеющих в своем составе коечный фонд; штатная численность медицинского учреждения, не имеющего коечного фонда; полная численность расчетного состава по плану использования лечебно-оздоровительного учреждения.

Для иных общественных зданий и сооружений, объектов социально-культурных и коммунально-бытового назначения с массовым пребыванием людей (помещения с одновременным пребыванием 50 и более человек - зрительные, обеденные, выставочные, торговые, биржевые, спортивные, культовые и другие залы) - максимальная посещаемость, количество одновременно пребывающих людей в залах (помещениях) зданий и сооружений.

^*(11) Указывается численность работников наибольшей работающей смены организаций, отнесенных к категориям по гражданской обороне.

^*(12) Строка "Иные показатели" заполняется при наличии дополнительной информации о требованиях к назначению, параметрам объекта капитального строительства. В соответствующей строке может быть указана принадлежность к опасным производственным объектам (в соответствии с положениями Федерального закона от 21.07.1997 N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"), категория гостиницы (пять, четыре, три, две, одна звезда) и иная информация.

^*(13) Указывается продолжает ли объект работу в военное время, имеет (не имеет) категорию по гражданской обороне в соответствии с Порядком отнесения организаций к категориям по гражданской обороне в зависимости от роли в экономике государства или влияния на безопасность населения, утвержденным приказом МЧС России от 28.11.2016 N 632-дсп.

^*(14) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(15) Заполняется в случае, если заявителем является физическое лицо. При этом указываются: фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество в именительном падеже, без сокращений; номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(16) Заполняется в случае, если заявителем является юридическое лицо. При этом указываются: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, его организационно-правовая форма, место нахождения в соответствии с его учредительными документами, индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(17) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(18) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Все строки раздела 1 заявления являются обязательными для заполнения. В случае отсутствия того или иного показателя, в соответствующей графе проставляется прочерк. По инициативе заявителя в раздел 1 бланка заявления могут быть внесены дополнительные показатели, характеризующие проектируемый объект.

При заполнении разделов 3 и 4 заявителем заполняются строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявителю и (или) его представителю. В этом случае полностью не заполненные строки соответствующего раздела заявления в представляемое заявление не включаются.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которой по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.

В случае изменения основных технико-экономических показателей, влияющих на конструктивную надежность и безопасность объекта капитального строительства, в заявлении на повторную выдачу исходных данных указываются новые показатели проектируемого объекта.

2. Форма заявления
о выдаче исходных данных для разработки мероприятий ГОЧС в составе материалов по обоснованию проекта планировки территории, материалов предварительной оценки градостроительного потенциала территории, требования к ее заполнению

Бланк				Департамент по делам гражданской
организации				организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
				пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____				(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его				__________________________________
регистрационный номер - заполняется				Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.	Прошу выдать исходные данные для разработки мероприятий по ГОЧС в составе проектов планировки территории
	Основание для подготовки проекта планировки территории *(1)

	Размещение проектируемой территории *(2)
	Тип функционального назначения проектируемой территории *(3)
	Основные показатели проектируемой территории
	Тип показателя						Значение	Ед. измерения
	Площадь территории							га
	Площадь застройки							кв. м
	Этажность зданий (подземных уровней)							эт.
	Расчетная численность жителей							чел
	Иные показатели
2.	Способ получения документов по результатам рассмотрения заявления: *(4)
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		Электронная почта E-mail:
3.	Сведения о заявителе:
	Физическое лицо *(5)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
	Юридическое лицо, органы государственной власти, органы местного самоуправления *(6)
	Полное наименование
	Место нахождения
	Номер телефона				E-mail
4.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(7)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
5.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	1.	Копия технического задания на подготовку проекта планировки на ___ л. в ___ экз.
	2.	Ситуационный плана проекта планировки территории на ___ л. в ___ экз.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
Подпись *(8)
___________________			___________________			___________________
(должность лица, подписавшего заявление)			(подпись) М.П.			(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указывается наименование вида акта Москомархитектуры, содержащего решение о подготовке проекта планировки, и его название, дата подписания (утверждения) акта и его номер.

^*(2) Указывается текстовое описание границ (ориентиры границ) проекта планировки территории в соответствии со сведениями, указанными в правовом акте Москомархитектуры, содержащим решение о подготовке проекта планировки или техническом задании на подготовку этого проекта.

^*(3) Указывается тип функционального назначения территории, установленный ст. 15 Градостроительного кодекса города Москвы.

^*(4) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(5) Заполняется в случае, если заявителем, является физическое лицо. При этом указываются: фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество в именительном падеже, без сокращений; номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(6) Заполняется в случае, если заявителем является юридическое лицо, органы государственной власти, органы местного самоуправления. При этом указываются: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, его организационно-правовая форма, место нахождения в соответствии с его учредительными документами, индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(7) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(8) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которых по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.

3. Форма заявления
о выдаче исходных данных для разработки мероприятий ГОЧС в составе материалов по обоснованию градостроительного плана земельного участка, требования к ее заполнению

Бланк				Департамент по делам гражданской
организации				организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
				пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____				(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его				__________________________________
регистрационный номер - заполняется				Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.	Прошу выдать исходные данные для разработки мероприятий ГОЧС в составе материалов по обоснованию ГПЗУ
	Основание для разработки материалов по обоснованию ГПЗУ *(1)
	Местонахождение земельного участка
	Разрешенный вид использования земельного участка
	Назначение объекта капитального строительства
	Предельные (минимальные и (или) максимальные) размеры земельного участка и объекта капитального строительства
	Тип показателя					Значение		Ед. измерения
	Площадь земельного участка							кв. м (га)
	Предельное количество этажей зданий
	Максимальная высота здания, сооружения, строения							м
	Иные показатели *(2)
2.	Способ получения документов по результатам рассмотрения заявления: *(3)
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		Электронной почтой E-mail:
3.	Сведения о заявителе:
	Полное наименование
	Место нахождения
	Номер телефона				E-mail
4.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(4)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
5.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	1.	Копия градостроительного плана земельного участка на ___ л. в ___ экз.
	2.	Схема расположения земельного участка на ___ л. в ___ экз.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
Подпись *(5)
___________________			___________________				___________________
(должность лица, подписавшего заявление)			(подпись) М.П.				(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указываются, наименование вида акта Москомархитектуры, содержащего решение о необходимости разработки материалов по обоснованию градостроительного плана земельного участка, и его название, дата подписания (утверждения) акта и его номер.

^*(2) Заполняется при наличии дополнительной информации о разрешенном использовании земельного участка, требованиях к назначению, параметрам и размещению объекта капитального строительства.

^*(3) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(4) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(5) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которых по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.

4. Форма заявления
о выдаче исходных данных для разработки мероприятий ГОЧС в составе работы Подготовка концепции развития жилых и прилегающих к ним территорий, а также требования к ее заполнению

Бланк				Департамент по делам гражданской
организации				организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
				пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____				(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его				__________________________________
регистрационный номер - заполняется				Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.	Прошу выдать исходные данные для разработки мероприятий ГОЧС в составе работы: Подготовка концепции развития жилых и прилегающих к ним территорий.
	Основание для разработки: *(1)
	Размещение проектируемой территории:
	Площадь территории:
2.	Способ получения документов по результатам рассмотрения заявления: *(2)
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		Электронной почтой E-mail:
3.	Сведения о заявителе:
	Полное наименование
	Место нахождения _______________________________
	Номер телефона				E-mail
4.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(3)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
5.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	1.	Ситуационный план с границами подготовки концепции на ___ л. в ___ экз.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
Подпись *(4)
___________________			___________________			___________________
(должность лица, подписавшего заявление)			(подпись) М.П.			(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указываются, наименование вида акта Москомархитектуры, содержащего решение о необходимости разработки материалов концепции развития жилых и прилегающих к ним территорий и его название, дата подписания (утверждения) акта и его номер.

^*(2) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(3) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(4) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которых по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.

5. Форма заявления
о выдаче технических условий на подключение электросирены к региональной системе оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях (РСО) требования к ее заполнению

Бланк				Департамент по делам гражданской
организации				организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
				пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____				(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его				__________________________________
регистрационный номер - заполняется				Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.	Прошу выдать технические условия на подключение электросирены, размещаемой на кровле здания _________________________________________ *(1) по адресу ______________________________________________ *(2) к РСО
	Основание на установку электросирены *(3)
	Основные показатели объекта
	Тип показателя					Значение		Ед. измерения
	Высота здания							м
	Этажность надземная (в т.ч. технические этажи)
	Тип электросирены
	Зона звукового покрытия электросирены
	Иные показатели
2.	Способ получения технических условий: *(4)
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		По электронной почте E-mail:
3.	Сведения о заявителе:
	Физическое лицо *(5)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
	Юридическое лицо *(6)
	Полное наименование
	Место нахождения
	Номер телефона				E-mail
4.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(7)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
5.	Приложение: Копия свидетельства о праве собственности на здание/копия свидетельства о государственной регистрации права/копия выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним/копия выписки из Единого государственного реестра недвижимости на ___ л. в ___ экз.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. Подпись *(8)
___________________			___________________				___________________
(должность лица, подписавшего заявление)			(подпись) М.П.				(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указывается наименование здания, строения, сооружения, объекта незавершенного строительства, если оно имеется, в том числе в проектных или правоустанавливающих документах, например: храм Христа Спасителя, Театр оперы и балета и т.п. При отсутствии наименования указывается обобщенное наименование соответствующего вида объектов, например: жилой дом, гараж, объект незавершенного строительства. Для объектов транспортной инфраструктуры (автодорожные, железнодорожные, воздушные и водные пути сообщения) - автостанция, вокзал, станция, аэропорт, аэровокзал, вертолетная площадка.

^*(2) Указывается официально присвоенный (почтовый) адрес объекта капитального строительства. При заполнении строки "по адресу" указывается также наименование административного округа (района) города Москвы, наименование и тип населенного пункта (город, поселок), наименование и тип улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.), номер дома, строение (корпус).

В случае отсутствия официально присвоенного адреса указывается строительный адрес, присвоенный объекту капитального строительства на время строительства либо адресный ориентир, позволяющий точно определить местоположение объекта капитального строительства.

^*(3) Указываются наименование вида нормативного правового акта Правительства Москвы, его название, дата подписания (утверждения) акта и его номер; а также (при наличии) номер и дата исходных данных для разработки мероприятий ГОЧС в составе проектной документации объекта капитального строительства выданных Департаментом ГОЧСиПБ с условием размещения электросирены.

^*(4) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(5) Заполняется в случае, если заявителем является физическое лицо. При этом указываются: фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество в именительном падеже, без сокращений; номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(6) Заполняется в случае, если заявителем, является юридическое лицо. При этом указываются: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, его организационно-правовая форма, место нахождения в соответствии с его учредительными документами, индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(7) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(8) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Не подлежат приему заявления и прилагаемые к нему документы, имеющие подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, документы, исполненные карандашом, а также документы с серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которых по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.

6. Форма заявления
о выдаче технических условий на подключение линии уличной звукофикации к региональной системе оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях (РСО), требования к ее заполнению

Бланк				Департамент по делам гражданской
организации				организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
				пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____				(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его				__________________________________
регистрационный номер - заполняется				Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.	Прошу выдать технические условия на подключение линии уличной звукофикации по адресу ________________________ *(1) к РСО
	Основание на подключение линии уличной звукофикации *(2)
	Основные показатели объекта
	Тип показателя					Значение		Ед. измерения
	Протяженность линии							м
	Мощность громкоговорителей
	Количество громкоговорителей на линии
	Охват населения линией уличной звукофикации							чел.
2.	Тип размещения: *(3)
	Иные показатели
3.	Способ получения технических условий: *(4)
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		По электронной почте E-mail:
4.	Сведения о заявителе:
	Физическое лицо *(5)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
	Юридическое лицо *(6)
	Полное наименование
	Место нахождения
	Номер телефона				E-mail
5.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(7)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
6.	Приложение:
	Согласованный Департаментом ГОЧСиПБ проект по комплексному благоустройству улиц и общественных пространств в части систем оповещения и уличной звукофикации
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
Подпись *(8)
___________________			___________________				___________________
(должность лица, подписавшего заявление)			(подпись) М.П.				(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указывается официально присвоенный (почтовый) адрес. При заполнении строки "по адресу" указывается также наименование административного округа (района) города Москвы, наименование и тип населенного пункта (город, поселок), наименование и тип улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.).

В случае отсутствия официально присвоенного адреса указывается строительный адрес, присвоенный на время строительства либо адресный ориентир, позволяющий точно определить местоположение линии уличной звукофикации.

При подключении линии, размещенной (размещаемой) на территориях более одного административного округа, района и (или) поселения города Москвы, указываются наименования соответствующих, административных округов районов и (или) поселений, нескольких улиц.

^*(2) Указываются наименование вида нормативного правового акта Правительства Москвы, его название, дата подписания (утверждения) акта и его номер; согласованный Департаментом ГОЧСиПБ проект по комплексному благоустройству улиц и общественных пространств в части систем оповещения и уличной звукофикации.

^*(3) Указывается тип размещения громкоговорителей, например: опора электропередач, отдельная стойка, а также тип прокладки кабеля воздушным или подземным способом.

^*(4) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(5) Заполняется в случае, если заявителем является физическое лицо. При этом указываются: фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество в именительном падеже, без сокращений; номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(6) Заполняется в случае, если заявителем, является юридическое лицо. При этом указываются: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, его организационно-правовая форма, место нахождения в соответствии с его учредительными документами, индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(7) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(8) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Не подлежат приему заявления и прилагаемые к нему документы, имеющие подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, документы, исполненные карандашом, а также документы с серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которых по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.

Информация об изменениях:

Пункт 7 изменен с 29 мая 2020 г. - Приказ Департамента по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности г. Москвы от 29 мая 2020 г. N 27-08-354/20

См. предыдущую редакцию

7. Форма заявления
о выдаче (продлении) технических условий на сопряжение объектовой системы оповещения (ОСО) с региональной системой оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях (РСО) требования к ее заполнению

Бланк					Департамент по делам гражданской
организации					организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
					пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____					(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его					__________________________________
регистрационный номер - заполняется					Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.		Прошу выдать технические условия на сопряжение ОСО __________________________________________________________________ *(1) __________________________________________________________________ *(2) с РСО
		Основание на сопряжение объектовой системы оповещения: п. 5.6 приложения к постановлению Правительства Москвы от 01.12.2015 N 795-ПП "Об организации оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях"
		Основные показатели объекта
		Тип показателя							Значение	Ед. измерения
		Этажность надземная (в т.ч. технические этажи)
		Количество одномоментного нахождения людей								чел.
		Тип используемого оборудования ОСО *(3)
		Иные показатели
2.		Способ получения технических условий: *(4)
			Лично
			Почтовым отправлением по адресу
			По электронной почте E-mail:
3.		Сведения о заявителе:
		Физическое лицо *(5)
		Фамилия, имя, отчество
		Номер телефона					E-mail
		Юридическое лицо *(6)

	Полное наименование
	Место нахождения
4.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(7)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона					E-mail
5.	Приложение *(8):
Копия свидетельства о праве собственности/копия свидетельства о государственной регистрации права/копия выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним/копия выписки из Единого государственного реестра недвижимости на ___ л. в ___ экз.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
Подпись *(9)
___________________				___________________				___________________
(должность лица, подписавшего заявление)				(подпись) М.П.				(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указывается наименование предприятия и организации независимо от форм собственности с одномоментным нахождением людей (включая работников) более 50 человек, либо наименование социально важного объекта и объекта жизнеобеспечения населения вне зависимости от одномоментного нахождения людей.

^*(2) строки "по адресу" указывается также наименование административного округа (района) города Москвы, наименование и тип населенного пункта (город, поселок), наименование и тип улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.), номер дома, строение (корпус).

При сопряжении объекта строительства, размещенного (размещаемого) на территориях более одного административного округа, района и (или) поселения города Москвы, указываются наименования соответствующих, административных округов районов и (или) поселений.

^*(3) Указывается тип и производитель используемого оборудования при создании объектовой системы оповещения, планируемой к сопряжению с региональной системой оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях (при наличии).

^*(4) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(5) Заполняется в случае, если заявителем является физическое лицо. При этом указываются: фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество в именительном падеже, без сокращений; номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(6) Заполняется в случае, если заявителем, является юридическое лицо. При этом указываются: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, его организационно-правовая форма, место нахождения в соответствии с его учредительными документами, индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); номера телефонов (мобильный, стационарный номера) и адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(7) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(8) Указывается копия документа, подтверждающего права заявителя на объект недвижимости (при наличии субъекта права (правообладателя): копия свидетельства о праве собственности/копия свидетельства о государственной регистрации права "___" ____________ ____ г. N ________ /копия выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним N ____________, выданной "___" _________________ ____ г./копия выписки из Единого государственного реестра недвижимости N ___________, выданной "___" ____________ _____ г.

^*(9) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Не подлежат приему заявления и прилагаемые к нему документы, имеющие подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, документы, исполненные карандашом, а также документы с серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которых по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.

8. Форма заявления
о выдаче технических требований к оборудованию, устанавливаемому на объекте защиты, для обеспечения передачи сигналов от объектовой системы пожарной сигнализации на программно-аппаратный комплекс системы мониторинга, обработки и передачи данных о параметрах возгорания, угрозах и рисках развития крупных пожаров "Стрелец-Мониторинг" (ПАК "Стрелец-Мониторинг") Единого дежурно-диспетчерского центра реагирования на чрезвычайные ситуации города Москвы, требования к ее заполнению

Бланк				Департамент по делам гражданской
организации				организации обороны, чрезвычайным ситуациям и
				пожарной безопасности города Москвы
"___" ____________ ____ г. N _____				(через группу "Одного окна")
(дата составления заявления и его				__________________________________
регистрационный номер - заполняется				Тверская улица, д. 8/2, строение 2, Москва, 125009
заявителем)
Заявление
1.	Прошу выдать технические требования к оборудованию, устанавливаемому на объекте защиты, для обеспечения передачи сигналов от объектовой системы пожарной сигнализации на программно-аппаратный комплекс системы мониторинга, обработки и передачи данных о параметрах возгорания, угрозах и рисках развития крупных пожаров "Стрелец-Мониторинг" (ПАК "Стрелец-Мониторинг") Единого дежурно-диспетчерского центра реагирования на чрезвычайные ситуации города Москвы. Наименование объекта: ____________________________________________ *(1) Объект расположен по адресу: ___________________________________________ *(2)
	Основные показатели объекта
	Тип показателя					Значение		Ед. измерения
	Класс функциональной пожарной опасности *(3)
	Высота здания							м
	Этажность надземная (в т.ч. технические этажи)							кол-во
	Общая площадь							м 2
	Ведомственная принадлежность *(4)
	Иные показатели
2.	Способ получения технических условий: *(5)
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		По электронной почте E-mail:
3.	Сведения о заявителе:
	Физическое лицо *(6)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
	Юридическое лицо *(7)
	Полное наименование
	Место нахождения
	Номер телефона				E-mail
4.	Сведения об уполномоченном представителе заявителя *(8)
	Фамилия, имя, отчество
	Номер телефона				E-mail
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. Подпись *(9)
___________________			___________________				___________________
(должность лица, подписавшего заявление)			(подпись) М.П.				(инициалы, фамилия)

----------------------

^*(1) Указывается наименование здания, строения, сооружения, объекта незавершенного строительства, если оно имеется, в том числе в проектных или правоустанавливающих документах, например: храм Христа Спасителя, Театр оперы и балета и т.п. При отсутствии наименования указывается обобщенное наименование соответствующего вида объектов, например: гостиница, больница, объект незавершенного строительства. Для объектов транспортной инфраструктуры (автодорожные, железнодорожные, воздушные и водные пути сообщения) - автостанция, вокзал, аэропорт, аэровокзал.

^*(2) Указывается официально присвоенный (почтовый) адрес объекта капитального строительства. При заполнении строки "по адресу" указывается также наименование административного округа (района) города Москвы, наименование и тип населенного пункта (город, поселок), наименование и тип улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.), номер дома, строение (корпус).

В случае отсутствия официально присвоенного адреса указывается строительный адрес, присвоенный объекту капитального строительства на время строительства либо адресный ориентир, позволяющий точно определить местоположение объекта капитального строительства.

При проектировании объекта капитального строительства, размещенного (размещаемого) на территориях более одного административного округа, района и (или) поселения города Москвы, указываются наименования соответствующих, административных округов районов и (или) поселений.

^*(3) Указываются: класс функциональной пожарной опасности, в соответствии с требованиями статьи 32 Федерального закона от 22.07.2008 N 123-ФЗ "Технический регламент о требованиях пожарной безопасности". Например: Ф1.1 - здания дошкольных образовательных организаций, специализированных домов престарелых и инвалидов (неквартирные), больницы, спальные корпуса образовательных организаций с наличием интерната и детских организаций; Ф1.2 - гостиницы, общежития, спальные корпуса санаториев и домов отдыха общего типа, кемпингов, мотелей и пансионатов и т.д.

^*(4) Указывается ведомственная принадлежность: федеральные министерства, федеральные службы, федеральные агентства, органы исполнительной власти РФ; департаменты, комитеты, агентства, управления, службы, инспекции органов исполнительной власти субъектов РФ.

^*(5) При необходимости получения копии документа по электронной почте и оригинала, проставить две галочки (по электронной почте, оригинал документа лично либо по почте).

^*(6) Заполняется в случае, если заявителем является физическое лицо. При этом указываются: фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество в именительном падеже, без сокращений; номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(7) Заполняется в случае, если заявителем, является юридическое лицо. При этом указываются: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, его организационно-правовая форма, место нахождения в соответствии с его учредительными документами, индекс (при наличии в заявлении указания о получении запрашиваемых исходных данных по почте); номера телефонов (мобильный, стационарный номера); адрес электронной почты (указывается по желанию).

^*(8) Указываются сведения о представителе заявителя и документе, подтверждающем полномочия на осуществление действий от имени заявителя (доверенность, оформленная в установленном порядке).

^*(9) Заявление подписывается собственноручной подписью заявителя или уполномоченным им на то лицом.

Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица (при наличии печати). В печати наименование юридического лица должно соответствовать наименованию заявителя.

Примечание:

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами.

Бланк заявления заполняется с использованием программного обеспечения либо вручную. Двусторонняя печать заявления не допускается.

Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими. Текст заявления, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Не подлежат приему заявления и прилагаемые к нему документы, имеющие подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, документы, исполненные карандашом, а также документы с серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание.

Лицо, лично подающее заявление и другие документы, может представить дополнительную копию данного заявления, на которых по его просьбе ставится регистрационный штамп, в оттиске которого указывается дата регистрации, инициалы и фамилия лица, принявшего документы, после чего копия возвращается заявителю.