Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ",
о признании утратившими силу отдельных нормативных
правовых актов", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 22 марта 2024 г. N 907

                         В администрацию городского округа Большой Камень

                         от кого ________________________________________

                                (сведения о лице, планирующем осуществить

                                             земляные

                                 ________________________________________

                                  работы. Наименование юридического лица,

                                                         ИНН, юридический

                                 ________________________________________

                                               и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                      дата и место рождения руководителя;

                                 ________________________________________

                                       телефоны, Ф.И.О. физического лица,

                                                серия, номер, когда и кем

                                 ________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                 ________________________________________

                                                 адрес места регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

     Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение    земляных  работ  на

земельном (-ых) участке (-ах) с кадастровым (-и) номером (-ами) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок с "___" ___________ 20___ г. до "___" ___________ 20___ г.

для _____________________________________________________________________

                             (вид работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Работы будут производиться в границах точек ________________________

_________________________________________________________________________

длиной _________ м, шириной _________ м.

     По  завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц ________________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории __________________ кв. м

(асфальтобетон,    бетонная    плитка   "брусчатка",   другое - указать),

озелененных территорий ________ кв. м,

гравийного покрытия _______ кв. м.

     Право пользования землей закреплено ________________________________

                                  (наименование документа (-ов), дата, N)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

+--------------+

|              | - хозяйственным способом;

+--------------+

+--------------+

|              | - подрядным способом в соответствии с договором от ______

+--------------+ N _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.,

                      руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной

                      организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Производителем работ приказом от "__" ___________ г. N ___________________

назначен _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

     Объект  производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией,   строительными  материалами,  механизмами,  ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С   требованиями  Правил  благоустройства  администрации  городского

округа Большой Камень ознакомлен.

     В  связи  с производством земляных работ принят нормативный правовой

акт  о  введении  временных  ограничений или прекращении движения от "__"

___________ 20__ года N ___________.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями, сообщить в администрацию городского округа Большой

Камень.

Способ получения решения (отметить знаком "V"):

В (наименование подразделения     +-+                            +-+

органа местного самоуправления)   +-+    Почтовым отправлением   +-+

                                  +-+                            +-+

КГАУ "МФЦ Приморского края"       +-+    Электронной почтой      +-+

В форме электронного документа    +-+

Приложение<1>:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.,

                             контактный телефон)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

МП. <при наличии>

______________________________

<1> Не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ