Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ, в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Приложение N 2
к Административному регламенту "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ",
о признании утратившими силу отдельных нормативных
правовых актов", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 22 марта 2024 г. N 907

                         В администрацию городского округа Большой Камень

                         от кого ________________________________________

                                (сведения о лице, планирующем осуществить

                                             земляные

                                 ________________________________________

                                  работы. Наименование юридического лица,

                                                         ИНН, юридический

                                 ________________________________________

                                               и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                      дата и место рождения руководителя;

                                 ________________________________________

                                       телефоны, Ф.И.О. физического лица,

                                                серия, номер, когда и кем

                                 ________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                 ________________________________________

                                                 адрес места регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ, в зоне

  расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии,

                 произошедшей при их эксплуатации

     Прошу  выдать  ордер  (разрешение)  на  проведение земляных работ на

срок  до  шести суток в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с

целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на срок с "___" ___________ 20___ г. до "___" ___________ 20___ г.

На сетях

_________________________________________________________________________

                 (наименование инженерных коммуникаций)

произошло

_________________________________________________________________________

                 (подробное описание аварийной ситуации)

________________________________________________________________________,

по результатам составлен Акт об аварии от "__" _______________ N _______.

В   процессе   производства   работ   по   устранению   аварии   нарушено

благоустройство:

1. Покрытие улиц ______ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория: ____________

__________________________________________________________________ кв. м.

(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория _______ кв. м.

4. Гравийное покрытие ________ кв. м.

     Заявка передана "___" _______ 20__ г. по телефону:

____________, _________________ (нужный номер подчеркнуть).

     Присвоен номер аварийного сообщения

_________________________________________________________________________

     Ответственный за проведение аварийных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность, телефон)

     Схема места производства аварийных работ  и  справка  о   наличии на

балансе прилагаются.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инженерных коммуникаций)

     Дата   завершения  работ  с  восстановлением  элементов  нарушенного

благоустройства "__" __________ 20__ г.

     С    требованиями    пп.  _____  Правил  благоустройства  территории

администрации городского округа Большой Камень ознакомлен.

     Уведомлен  о  том,  что срок действия данного ордера (разрешения) на

проведение земляных работ не продлевается.

     О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:

     - правообладатели земельных участков, на которых произошла авария;

     -   ГИБДД  УВД  _______________  (в  случае  производства  работ  на

проезжей части или в границах полосы отвода автомобильной дороги);

     -  уполномоченный  орган  администрации  по организации пассажирских

перевозок   (в  случае  производства  работ  на  муниципальных  маршрутах

регулярных перевозок).

    В (наименование подразделения +-+      Почтовым отправлением +-+

  органа местного самоуправления) +-+                            +-+

      КГАУ "МФЦ Приморского края" +-+         Электронной почтой +-+

   В форме электронного документа +-+

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.,

                                 телефон)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

МП. <при наличии>