Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Административному регламенту "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ",
о признании утратившими силу отдельных нормативных
правовых актов", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 22 марта 2024 г. N 907
В администрацию городского округа Большой Камень
от кого ________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществить
земляные
________________________________________
работы. Наименование юридического лица,
ИНН, юридический
________________________________________
и почтовый адреса, Ф.И.О.,
дата и место рождения руководителя;
________________________________________
телефоны, Ф.И.О. физического лица,
серия, номер, когда и кем
________________________________________
выдан документ, удостоверяющий личность,
________________________________________
адрес места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ, в зоне
расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии,
произошедшей при их эксплуатации
Прошу выдать ордер (разрешение) на проведение земляных работ на
срок до шести суток в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с
целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации по адресу:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
на срок с "___" ___________ 20___ г. до "___" ___________ 20___ г.
На сетях
_________________________________________________________________________
(наименование инженерных коммуникаций)
произошло
_________________________________________________________________________
(подробное описание аварийной ситуации)
________________________________________________________________________,
по результатам составлен Акт об аварии от "__" _______________ N _______.
В процессе производства работ по устранению аварии нарушено
благоустройство:
1. Покрытие улиц ______ кв. м.
2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория: ____________
__________________________________________________________________ кв. м.
(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)
3. Озелененная территория _______ кв. м.
4. Гравийное покрытие ________ кв. м.
Заявка передана "___" _______ 20__ г. по телефону:
____________, _________________ (нужный номер подчеркнуть).
Присвоен номер аварийного сообщения
_________________________________________________________________________
Ответственный за проведение аварийных работ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
Схема места производства аварийных работ и справка о наличии на
балансе прилагаются.
________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.