Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 7
к Административному регламенту "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ",
о признании утратившими силу отдельных нормативных
правовых актов", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 22 марта 2024 г. N 907

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                                                  "__" __________ 20__ г.

            В Администрацию городского округа Большой Камень

Прошу выдать дубликат разрешения (ордера) на проведение земляных работ.

                         1. Сведения о застройщике

+------+----------------------------------------------------------------+

| 1.1  |Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является |

|      |физическое лицо:                                                |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

|1.1.1 |Фамилия, имя, отчество (при наличии)  |                         |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

|1.1.2 |Реквизиты документа, удостоверяющего  |                         |

|      |личность (не указываются в случае,    |                         |

|      |если застройщик является              |                         |

|      |индивидуальным предпринимателем)      |                         |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

|1.1.3 |Основной государственный              |                         |

|      |регистрационный номер индивидуального |                         |

|      |предпринимателя                       |                         |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

| 1.2  |Сведения о юридическом лице:                                    |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

|1.2.1 |Полное наименование                   |                         |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

|1.2.2 |Основной государственный              |                         |

|      |регистрационный номер                 |                         |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

|1.2.3 |Идентификационный номер               |                         |

|      |налогоплательщика - юридического лица |                         |

+------+--------------------------------------+-------------------------+

2. Сведения о выданном разрешении (ордере) на проведение земляных работ

+------+-------------------------------+---------------+----------------+

|  N   | Орган (организация), выдавший |Номер документа| Дата документа |

|      | (-ая) разрешения (ордера) на  |               |                |

|      |   проведение земляных работ   |               |                |

+------+-------------------------------+---------------+----------------+

| 2.1. |                               |               |                |

+------+-------------------------------+---------------+----------------+

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

+------------------------------------------------------------+----------+

|направить в форме электронного документа в личный кабинет в |          |

|федеральной государственной информационной системе "Единый  |          |

|портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на |          |

|региональном портале государственных и муниципальных услуг  |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в          |          |

|уполномоченный орган государственной власти, орган местного |          |

|самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр|          |

|предоставления государственных и муниципальных услуг,       |          |

|расположенный по адресу:                                    |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:           |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

|направить в форме электронного документа в личный кабинет в |          |

|единой информационной системе жилищного строительства       |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

|Указывается один из перечисленных способов                             |

+-----------------------------------------------------------------------+

________________               __________________________________________

     Подпись                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)