Приложение N 5. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ",
о признании утратившими силу отдельных нормативных
правовых актов", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 22 марта 2024 г. N 907

              АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА БОЛЬШОЙ КАМЕНЬ.

            Адрес: г. Большой Камень, ул. Адмирала Макарова д. 1,

                      каб. N 9,тел. 8-42335-5-04-95

              РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                   N ______________ от _________________

Выдано заявителю (представителю заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

тел. _______________________

Производитель работ:

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

тел. ______________________

Должностное лицо, ответственное за проведение

работ: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведение земляных работ разрешено с _______________ по ________________

Вид работ:

_________________________________________________________________________

Адрес места производства работ:

_________________________________________________________________________

в границах точек на   земельном (-ых)   участке (-ах) с кадастровым (-ми)

номером (-ами) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

длиной ________________ м, шириной ____________________ м.

Разрешение (-я) на использование земельного (-ых) участков)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые условия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ оформил

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О., должность)

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ продлен до "___" ________

_____ 20____ г. ________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность, дата)

Ордер на проведение земляных работ продлен

до "___" _____________ 20____ г. ________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность, дата)

Отметка о закрытии:

________________________________________________________________________.

Руководитель управления архитектуры и  градостроительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись, дата)

СОГЛАСОВАНИЕ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________