Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ",
о признании утратившими силу отдельных нормативных
правовых актов", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 22 марта 2024 г. N 907

                         В администрацию городского округа Большой Камень

                         от кого ________________________________________

                                (сведения о лице, планирующем осуществить

                                             земляные

                                 ________________________________________

                                  работы. Наименование юридического лица,

                                                         ИНН, юридический

                                 ________________________________________

                                               и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                      дата и место рождения руководителя;

                                 ________________________________________

                                       телефоны, Ф.И.О. физического лица,

                                                серия, номер, когда и кем

                                 ________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                 ________________________________________

                                                 адрес места регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных

                        работ от __________ N ______

     Прошу продлить срок действия  разрешения   (ордера)    на проведение

земляных работ от _____________ N ___ на период с "__" __________ 20__ г.

до "__" __________ 20__ г.

Запланированные ранее работы не проведены по причине ____________________

________________________________________________________________________.

     По состоянию на дату подачи настоящего заявления:

выполнены следующие мероприятия: _______________________________________,

________________________________________________________________________,

                                 (вид работ)

подлежат выполнению:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Объект  производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией,   строительными  материалами,  механизмами,  ограждениями,

рабочей  силой,  финансированием.  С  требованиями Правил благоустройства

администрации городского округа Большой Камень ознакомлен.

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

    В (наименование подразделения +-+      Почтовым отправлением +-+

  органа местного самоуправления) +-+                            +-+

      КГАУ "МФЦ Приморского края" +-+         Электронной почтой +-+

   В форме электронного документа +-+

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.,

                                 телефон)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

МП. <при наличии>