Приложение N 4. Протокол опроса в ходе проведения постоянного рейда при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере перевозок пассажиров и багажа легковым такси на территории Омской области

Приложение N 4
к приказу Министерства транспорта
и дорожного хозяйства Омской области
от 22 марта 2024 г. N 17-п

                                                                  (форма)

                          ПРОТОКОЛ ОПРОСА

          в ходе проведения постоянного рейда при осуществлении

        регионального государственного контроля (надзора) в сфере

       перевозок пассажиров и багажа легковым такси на территории

                           Омской области

                            N __________

__________________________                        "__"_________ 20____ г.

   (место составления)                              (дата составления)

     Настоящий  протокол  составлен в рамках проведения постоянного рейда

на  основании  распоряжения Министерства транспорта и дорожного хозяйства

Омской области от __________ N ______ "О проведении постоянного рейда при

осуществлении  регионального  государственного контроля (надзора) в сфере

перевозок пассажиров и багажа легковым такси на территории Омской области

в _______ году".

     Сведения  о  должностном  лице,  составившем  протокол и проводившем

опрос:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора

                         составившего протокол)

     Опрос начат "__"_________ ___ г., в ____ час. ___ мин. с применением

средств фото-, видеофиксации.

     Опрос произведен по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указывается адрес)

     Сведения об опрашиваемом лице:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, данные

         документа, удостоверяющего личность (при наличии), данные

      водительского удостоверения, дата, место рождения, адреса мест

    регистрации (при наличии), жительства, номер мобильного телефона,

            данные о наличии трудовых отношений (при наличии))

     Права   и  обязанности,  а  также  ответственность,  предусмотренные

ст. 51 Конституции РФ и ст. 17.9 и 25.1, 25.6 КоАП РФ мне разъяснены

и понятны

____________________________________

   (подпись опрашиваемого лица)

     По существу заданных вопросов сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                        Достоверность изложенных сведений

                                                 подтверждаю.

                                        _________________________________

                                           (подпись опрашиваемого лица)

                                        _________________________________

                                          (должность, фамилия, инициалы

                                         инспектора, проводившего опрос)

                                        _________________________________

                                                      (подпись)