Приложение. Отчет об оценке эффективности реализации социального контракта

Приложение
к Порядку оценки эффективности
оказания государственной социальной
помощи на основании социального контракта

                                  Отчет

        об оценке эффективности реализации социального контракта

от "____"____________ 20___ г.

     Гражданин: ________________________________________________________.

                                         (Ф.И.О.)

     Дата рождения: ________________________ пол _______________________.

     Паспорт гражданина Российской Федерации: серия _____________________

N _____________________.

     Дата выдачи: ______________________________________________________.

     Адрес проживания: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Направление социального контракта: _________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата заключения: "____"______________ 20___ г.

     Срок действия: (дата; количество месяцев) "____"___________ 20___ г.

     СДД 1 на дату заключения социального контракта: ____________________

________________________________________________________________________.

     1. Анализ условий жизни гражданина (семьи гражданина)

N п/п	Наименование мероприятия	При подаче заявления	В течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
1	2	3	4
1.	Трудовая деятельность, возникшая после заключения социального контракта (осуществляется/не осуществляется)	X
2.	Индивидуальная предпринимательская деятельность (самозанятость), деятельность крестьянского-фермерского хозяйства осуществляется/не осуществляется)
3.	Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется/не осуществляется)	X
4.	Наличие постоянного места работы (получение статуса индивидуального предпринимателя (самозанятого), главы крестьянско-фермерского хозяйства)	X
5.	Увеличение натуральных поступлений из личного подсобного хозяйства по окончании срока действия социального контракта	X
6.	Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/ отсутствует право на меры)
7.	Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/нет/отсутствуют несовершеннолетние члены семьи)	X
8.	Наличие трудной жизненной ситуации (да/нет)

     2. Сведения о доходах гражданина (семьи  гражданина)  за  3  месяца,

следующие за месяцем  окончания  срока  действия  социального  контракта,

которые представляет гражданин, и их сравнение со сведениями  о  доходах,

представленных   гражданином   при   подаче   заявления       на оказание

государственной социальной помощи на основании социального контракта

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1	2	3	4	5	6	7
1.		1.
		2.
2.		1.
		2.
Указываются все члены семьи

     СДД 2 на 5-й месяц после месяца окончания срока действия социального

контракта: _____________________________________________________________.

     3. Оценка эффективности социального контракта  по  итогам  изменения

доходов гражданина (семьи) за три месяца, следующие за месяцем  окончания

срока действия социального контракта:

     Эффективный   результат:  СДД 2 > ПМ (на   момент   окончания  срока

действия СК) или СДД 2 > СДД 1.

     Неэффективный результат:

     СДД 2 <= СДД 1.

     4. Оценка  условий  жизни  гражданина  (семьи)  по   окончании срока

действия социального контракта (нужное отметить и заполнить):

     ухудшились по причине(ам): _________________________________________

_________________________________________________________________________

     не изменились: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     улучшились по причине(ам): _________________________________________

_________________________________________________________________________

   Руководитель

органа социальной

защиты населения:  _________________ ________________________

                       (подпись)       (расшифровка подписи)

Ф.И.О., телефон исполнителя: ____________________________________________

     Примечание.

     Список используемых сокращений:

     СДД 1 - среднедушевой доход семьи  на  дату  заключения  социального

контракта;

     СДД 2  -  среднедушевой  доход  семьи  на  5-й  месяц   после месяца

окончания срока действия социального контракта;

     СК - социальный контракт;

     ПМ - прожиточный минимум.