Приложение. Форма программы социальной адаптации

Приложение
к социальному контракту

                                  Форма

           программы социальной адаптации (далее - Программа)

Заявитель	_____________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
Разработчик Программы	_____________________________________________________ (название органа социальной защиты населения)
Цель Программы	стимулировать активные действия гражданина (семьи гражданина) по преодолению трудной жизненной ситуации
Задачи Программы	разработать совместно с Заявителем мероприятия, которые направлены на преодоление им, его семьей трудной жизненной ситуации
Срок реализации Программы

                     Перечень мероприятий Программы(*)

N п/п	Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Услуги, предоставление которых необходимо исполнителю для выполнения мероприятий Программы социальной адаптации **	Органы (организации), ответственные за предоставление услуг **
1	2	3	4	5

------------------------------

     (*) Число   этапов   зависит  от  конкретной  ситуации  и  Программы

социальной адаптации.

     (**) Заполняется  только  в  отношении  мероприятий, для  исполнения

которых услуги необходимы.

------------------------------

     Контрольное заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Специалист _______________________ ____________________________

                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Заявитель  _______________________ ____________________________

                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Дата

         Руководитель органа                         Заявитель

     социальной защиты населения

   _______________________________        _______________________________

             (подпись)                               (подпись)

   _______________________________        _______________________________

              (Ф.И.О.)                                (Ф.И.О.)

Дата                                      Дата

М.П.