Приложение N 2. Форма программы социальной адаптации

Приложение N 2
к порядку оказания государственной
социальной помощи в виде социального
пособия и (или) на основании социального
контракта за счет средств областного бюджета

                             Форма программы

                социальной адаптации (далее - Программа)

Заявитель
		(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
Разработчик Программы
		(название органа социальной защиты населения)
Цель Программы	стимулировать активные действия гражданина (семьи гражданина) по преодолению трудной жизненной ситуации
Задача Программы	разработать совместно с Заявителем мероприятия, которые направлены на преодоление им, его семьей трудной жизненной ситуации
Срок реализации Программы

                    Перечень мероприятий Программы(*)

N п/п	Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Услуги, предоставление которых необходимо исполнителю выполнения мероприятий Программы социальной адаптации **	Органы (организации), ответственные за предоставление услуг **
1	2	3	4	5

------------------------------

     (*)  Число  этапов  зависит  от  конкретной  ситуации  и   Программы

социальной адаптации.

     (**) Заполняется только  в  отношении  мероприятий,  для  исполнения

которых услуги необходимы.

------------------------------

     Контрольное заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Специалист   _______________________ ____________________________________

                   (подпись)                       (Ф.И.О.)

Заявитель    _______________________ ____________________________________

                   (подпись)                       (Ф.И.О.)

Дата

         Руководитель органа                       Заявитель

    социальной защиты населения

__________________________________     __________________________________

             (подпись)                             (подпись)

__________________________________     __________________________________

             (Ф.И.О.)                              (Ф.И.О.)

Дата                                   Дата

М.П.