Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта за счет средств областного бюджета

Приложение N 1
к порядку оказания государственной
социальной помощи в виде социального
пособия и (или) на основании социального
контракта за счет средств областного бюджета

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     о предоставлении государственной социальной помощи на основании

        социального контракта за счет средств областного бюджета

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     3. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Принадлежность к гражданству ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (гражданин Российской Федерации)

     5. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

     6. В состав семьи включаются следующие члены моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

     7. Сведения о доходах, в том числе государственной социальной помощи

в виде предоставления  социальных  услуг  в  соответствии  с  федеральным

законодательством, помимо заработка заявителя и членов семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1.		1.
		2.
		3.
2.		1.
		2.
		3.
Указываются все члены семьи

     8. Сведения о недвижимом имуществе и ином  имуществе,  принадлежащем

заявителю и членам семьи на праве собственности:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность
1	2	3

     Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить мне и членам

моей семьи государственную социальную  помощь  на  основании  социального

контракта за счет средств областного бюджета. Направления  предполагаемой

деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации  (мнение  заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих  на  выплату

государственной социальной помощи на основании социального  контракта  за

счет средств областного бюджета, в течение 15 дней со дня их наступления.

     Все  неработающие  совершеннолетние  члены   семьи   трудоспособного

возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1. ___________________________________________ __________________________

                                                        (подпись)

2. ___________________________________________ __________________________

                                                        (подпись)

3. ___________________________________________ __________________________

                                                        (подпись)

4. ___________________________________________ __________________________

                                                        (подпись)

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   сокрытие   доходов   и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими  на

право  получения   государственной   социальной   помощи   на   основании

социального контракта за счет средств областного бюджета.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю  согласие  на  обработку  персональных  данных,

собственноручно   подписанное   совместно   со   мной      проживающими и

зарегистрированными лицами (их законными представителями).

     Выплату государственной социальной помощи на  основании  социального

контракта  за  счет  средств  областного   бюджета   прошу   осуществлять

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается способ выплаты: N лицевого счета

     в кредитном учреждении, организация федеральной почтовой связи)

________________________     ____________________________________________

         (дата)                             (подпись заявителя)

     Контактные данные: _________________________________________________

                              (адрес электронной почты, номер телефона)

     Результат  о  назначении  государственной   социальной     помощи на

основании социального контракта за счет средств областного бюджета  прошу

выдать (направить) следующим способом:

     +-+

     +-+ в органе социальной защиты населения;

     +-+

     +-+ по почте (в том числе на адрес электронной почты).

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Зарегистрированы ___________________________________________________

                                (регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________ _____________________________________

           (дата приема заявления)           (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

Принял __________________________________________________________________