Приложение N 3. Алгоритм действий врача при подозрении на ТЭЛА на госпитальном этапе

Приложение N 3
к Регламенту,
утвержденному приказом министерства
здравоохранения Амурской области
от 22 февраля 2024 г. N Пр-153

Алгоритм
действий врача при подозрении на ТЭЛА на госпитальном этапе

1. Диагностика на госпитальном этапе в стационаре

1.1. Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты:

определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА; вместе с тем, при наличии убедительных клинических данных тест может не проводиться ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов;

развернутая коагулограмма (в обязательном порядке - определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;

повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствуют о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода.

1.2. Инструментальная диагностика:

Компьютерная ангиография легочных артерий (при недоступности метода - рентгенография органов грудной полости).

Эхокардиография показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Перечень стратификационных шкал при подозрении на ТЭЛА

Шкала WELLS Используется для оценки предтестовой вероятности ТЭЛА Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) - 3 балла Ни один альтернативный диагноз лучше не объясняет симптомы заболевания - 3 балла ЧСС>100 ударов/мин. - 1,5 балла

Иммобилизация (> 3 дней) или хирургическое вмешательство на протяжении последних 4 недель - 1,5 балла ТГВ или ТЭЛА в анамнезе - 1,5 балла Наличие кровохарканья - 1 балл Наличие злокачественных новообразований - 1 балл Вероятность возникновения:

Низкая <2

Умеренная> = 2 и <= 6 Высокая> = 6

Шкала IMPROVE

Используется для оценки риска ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных Венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе - 3 балла Известная тромбофилия (дефицит протеина С или S, фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт) - 2 балла Парез или паралич нижних конечностей - 2 балла

Злокачественное новообразование (кроме не меланомы кожи) в любое время последние 5 лет - 2 балла

Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии - 1 балл Полная иммобилизация >7 дней (нахождение на кровати или на стуле с выходом в туалет или без него) - 1 балл Возраст >60 лет - 1 балл

Уровень Д-димера более чем в 2 раза выше нормы - 2 балла

Баллы:

Умеренный риск при сумме баллов 2-3 Высокий риск при сумме баллов > 4

Шкала PESI

Позволяет оценить риск 30-дневной летальности у пациентов с ТЭЛА

Фактор			Баллы
Возраст			1 год=1 балл
Мужской пол			10
Рак в анамнезе			30
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе			10
Хронические заболевания легких			10
Тахикардия более 110 в 1 мин.			20
Систолическое АД менее 100 мм рт. ст.			30
Частота дыхания более 30 в 1 мин.			20
Температура тела менее 36° С			20
Нарушения сознания (дезориентированность, спутанность, сонливость)			60
SpO2 менее 90%			20
Стратификация риска:
Очень низкий	менее 65 баллов	риск 30-тидневной смерти 0%
Низкий	66-85 баллов	риск 30-тидневной смерти 1%
Умеренный риск	86-105 баллов	риск 30-тидневной смерти 3,1%
Высокий риск	106-125 баллов	риск 30-тидневной смерти 10,4%
Очень высокий риск	более 125 баллов	риск 30-тидневной смерти 24%