Приложение N 6. Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении пациенту с ОКС с подъемом сегмента ST тромболитической терапии

Приложение N 6
к Регламенту,
утвержденному приказом министерства
здравоохранения Амурской области
от 22 февраля 2024 г. N Пр-153

                             Контрольный лист

        принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП

           о проведении пациенту с ОКС с подъемом сегмента

                        ST тромболитической терапии

    Дата ____________________________________

    Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

    Возраст _______________ Пол _____________ муж/жен Вес _______ кг

    Время появления симптомов __________________________________________

    Время прибытия бригады СМП _________________________________________

    Анамнез заболевания:   ИМ   в    анамнезе   да  нет  (год _______)

СД да , нет , АГ да , нег , ОНМК да , нег  (год _________________)

    Стенокардия напряжения да , нет , ФК ___________; ХСН ____________

    Предшествующая терапия в последние 4 недели (если известно): _______

________________________________________________________________________

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ:

Время от появления симптомов не более 12 часов ЭКГ-критерии для ТЛТ:

- ST>1 мм в I,II,III,AVL,AVF минимум в двух смежных отведениях

- ST>2 мм в V1,V2,V3,V4 минимум в двух смежных отведениях

- ST>1 мм в V4,V5,V6 минимум в двух смежных отведениях

- Впервые возникшая блокада ЛНПГ

Противопоказания	ДА	НЕТ
Абсолютные *
Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии
Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
Повреждения или новообразования ЦНС, мальформации ЦНС
Недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы/желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца
Известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений)
Расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное)
Пункция не компрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов
Относительные
Транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев
Прием пероральных антикоагулянтов
Беременность и 1-я неделя после родов
Рефрактерная АГ (САД> 180 мм рт. ст. и/или ДАД> 110 мм рт. ст)
Тяжелое заболевание печени
Инфекционный эндокардит
Травматическая или длительная сердечно-легочная реанимация
Обострение язвенной болезни

-----------------------------

^* При наличии даже одного не отмеченного квадрата в столбце "Нет", ТЛТ не проводится. В случаях, когда невозможно получить убедительный ответ "Да" или "Нет" либо есть основания полагать наличие состояния (заболевания), ТЛТ не проводится

-----------------------------

    ВЫВОД: ТЛТ ПОКАЗАНА/ПРОТИВОПОКАЗАНА

       (нужное обвести, ненужное зачеркнуть)

    Лист заполнил: Врач/фельдшер (нужное обвести)

    ____________________________________ (Ф.И.О.)

    Название препарата __________________________

    Дата _________________ Время ________________

    Подпись ___________________

    Контрольный лист передается с больным  в  стационар  и  подшивается в

историю болезни