Приложение 4. Заявление на захоронение

Приложение 4
к Положению
об организации ритуальных услуг
и содержании мест захоронения на территории
Прокопьевского муниципального округа

Заявление
на захоронение

В специализированную службу по вопросам похоронного дела __________________

От кого

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место жительства)

Заявление

Прошу захоронить умершего родственника ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(указать куда, в родственную могилу или в ограду

__________________________________________________________________________,

на свободное место)

где ранее захоронен мой умерший родственник в _______________ году

___________________________________________________________________________

(родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке N

_____________________________________________________ кладбища

(наименование)

На могиле имеется

_________________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью

________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" ____________ 20__ г. 

Личная подпись ___________

Примечание. Заявление заполняется только чернилами.

Заключение специализированной службы по вопросам похоронного дела

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__

Подпись администратора _________________

Ограда может быть разрешена размером ______________________________________