Приложение 2. Счет-заказ

Приложение 2
к Положению
об организации ритуальных услуг
и содержании мест захоронения на территории
Прокопьевского муниципального округа

Место для штампа организации, оформившей счет-заказ	Код похоронной организации ___________________
	Табельный номер агента ___________________
	Телефоны для справок ___________________
	________________________________________
	_______________________________________

Счет-заказ
N (к счету-заказу N __________)

"__" _______________________ 20__ г.

(к счету на товар N ____)

Заказчик __________________________________________________________________

Адрес __________________________________, тел. ____________________________

ФИО умершего ______________________________________________________________

Возраст (полных лет) _______________ Дата смерти __________________________

Свидетельство о смерти (врачебное или гербовое): серия ____________________

номер

____________________________ от _________________

(номер актовой записи)

Наименование отдела ЗАГСа

Раздел	Код	Наименование изделия	Количество, шт.	Прейскурантная цена, руб.	Сумма, руб.	Раздел	Код	Наименование услуги, дата и время подачи, краткое описание маршрута следования автотранспорта	Сумма, руб.
1. Принадлежности						3. Автотранспортные услуги
		Гроб					Доставка принадлежностей
						Услуги катафального транспорта
						Услуги пассажирского транспорта
Итого по разделу:
2. Надмогильные сооружения
						Другие транспортные услуги
Итого по разделу:
						Итого по разделу:
1. Принадлежности						3. Автотранспортные услуги
		Гроб					Доставка принадлежностей
						Услуги катафального транспорта

Оборотная сторона Приложения

Раздел	Код	Наименование изделия	Количество, шт.	Прейскурантная цена, руб.	Сумма, руб.	Раздел	Код	Наименование услуги, дата и время подачи, краткое описание маршрута следования автотранспорта	Сумма, руб.
4. Услуги по подготовке тела к захоронению						8. Услуги агента похоронной службы
	Табельный номер санитара ___ Номер заказа ___						Вызов агента
							по указанному адресу для оформления заказа
							на кладбище для оформления захоронения и заказа
						Услуги агента по оформлению документов
							оформление врачебного свидетельства о смерти
							оформление гербового свидетельства о смерти
							оформление документов для перевозки в другой город
						Услуги агента по оформлению заказа на:
Итого по разделу:							похоронные принадлежности и предметы ритуала
5. Услуги работников похоронной службы							автотранспортные услуги по маршруту
							услуги санитара по подготовке тела умершего к захоронению
							музыкальное сопровождение похоронной процессии
							услуги рабочих похоронной службы
							новое захоронение или кремацию
							установку надмогильного сооружения
							сопровождение похорон до места захоронения
	Оркестр на похороны с ______ до _________					Итого по разделу:
						9. Прочие услуги
	Установка надмогильного сооружения
Итого по разделу:
6. Кладбище
	Рытье могилы и захоронение
						Итого по разделу:
						10. Дополнительное сервисное обслуживание (по разделам 1 - 9)
Итого по разделу:						В день похорон необходимо иметь следующие документы
7. Крематорий							Свидетельство о смерти
		Кремация с выдачей праха				Паспорт Заказчика
		Урна для захоронения праха					Оформленный счет-заказ
		Музыкальное сопровождение в крематорий					Удостоверения на могилу Квитанцию об оплате родственного захоронения
Итого по разделу:							Справку СЭС (при отправке цинкового гроба)

Общая стоимость заказа ___________________ руб. Сумма прописью ____________

___________________________________________________________________________

Полученную с меня сумму ____________ руб. подтверждаю _____________________

Банковские реквизиты похоронной службы ____________________________________

___________________________________________________________________________

Заказчик _______________________ Агент похоронной службы __________________