Приложение. Заявление на предоставление единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления единовременной материальной
помощи гражданам, проживающим на территории
Тульской области, пострадавшим в результате
террористического акта, совершенного 22 марта
2024 года в Крокус Сити Холл

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от______________________________________ ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________________________________________место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: ____________________________________________________ Паспорт: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _________________________________________ (число, месяц, год) Место рождения________________________________________ Представитель заявителя: ____________________________ ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя:__________________________________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Номер контактного телефона_________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________________ ____________________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную материальную помощь мне:

_{нужное отметить "Х":}

как члену семьи погибшего в результате террористического акта

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения погибшего)

как гражданину, пострадавшему в результате террористического акта и госпитализированному в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях

как гражданину, пострадавшему в результате террористического акта, медицинская помощь которая оказана (оказывается) в амбулаторных условиях

Прошу предоставить единовременную материальную помощь моему несовершеннолетнему ребенку _________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

как члену семьи погибшего в результате террористического акта

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения погибшего)

как гражданину, пострадавшему в результате террористического акта и госпитализированному в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях

как гражданину, пострадавшему в результате террористического акта, медицинская помощь, которому оказана (оказывается) в амбулаторных условиях

Мною представлены следующие документы (сведения):

N п/п	Наименование документа (сведений)	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1
2
3
4

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

_____________________________________

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(подписи членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет, действующего с согласия законного представителя (отец, мать)

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

___________________________________ ___________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__" __________ 2024 года

(дата приема заявления)