Приложение N 1. Учетная форма "Карта вызова службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (опытная)" для общепрофильных врачебных и фельдшерских бригад

Приложение N 1

Штамп учреждения

Сопр. лист N

Наряд N

Акт N

Эпид. N

Полис ДМС

(при наличии)

(наименование медицинской организации)

п/ст.(ОСМП) N

Вызов N

КАРТА ВЫЗОВА N

от

20

г.

Полис ОМС

службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (опытная)

бригада N

Оказанная помощь:

профиль

состав

время:

Время:

Кто вызвал:

Повод к вызову:

приема

передачи

Причина длительного доезда:

Адрес: район

ул.

выезда

прибытия

затруднен проезд

дом

корп.

кв.

этаж

код

начала тр-ки

окончания

уточнение адреса

тел.

выполнения

возвращения

поломка а/м

Пациент: ФИО

др.

Вызов получен:

Безрезультатный выезд:

возраст

лет (мес/дней) пол:

М

Ж

на станции

адрес не найден

Обстоят-ва несчастного случая

вне станции

б-го нет на месте

Результат выезда:

на месте,

передан бр.

Вызов:

отказ от осмотра

доставлен:

в тр/пункт

в морг

в п/о больницы

первичный

вызов отменен

в др. места

повторный

обсл. до приб.

Штамп ЛПУ

время передачи

"в помощь"

смерть до приб.

передан (кому)

подпись принявшего

остановка в пути

др.

актив. посещение врачом п-ки N

ОСМП N

амбулаторный

Причина несчастного случая:

дата

время

Принял:

Консультация ДКЦ (ОВ): время

врач

N

активный

рекомендации:

неизвестна

Причина обращ.

бытовая

ДИАГНОЗ (основной, сопутств.)

(код по МКБ-10)

заболевание

производственная

несчастн. случай

спортивная

патол. берем-ти

ДТП

роды

гололед

ЧС (угроза)

недосмотр

врач. сопровожд.

пожар

экстр. перевозка

криминальная

план. перевозка

суицид

гемодиализ

др.

др.

Место вызова:

Характеристика несчастного случая

квартира

отравление

улица

утопление

федерал. трасса

травма

обществ. место

термическая

рабочее место

механическая

полиция

сочетанная

дошкол. учрежд.

Эффективность проведенных мероприятий

(время

)

комбиниров.

Осложнения

школа N

Клин. смерть

Кома

ст.

ОЛЖН

АД

, ЧСС

, Пульс

др.

ЛПУ

Аспирация

ОДН

ст.

ТЭЛА

ЧД

, t°

, Sat O

, Сахар крови

др.

Шок

ст.

Результат оказ. мед. помощи:

улучш.

без эффекта

О. наруш. серд. ритма

ухудшение

летальн. исход:

в присутствии (на месте)

Способ доставки пациента в машину:

Др.

в машине при трансп-ке

время констанции

передвигался самостоятельно, перенесен:

на носилках

на подручных средствах

Дополнительные данные:

ЖАЛОБЫ:

АНАМНЕЗ (заболев., жизни, гинеколог, аллерг., эпид.)

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние:

удовлетв.

ср. тяжести

тяжелое

крайне тяжелое

агония

клин. смерть

Запах алкоголя:

нет

есть.

Поведение:

спокойное

возбужд.

агрессивное

депрессивное

Сознание:

ясное

отсутствует

угнетено: оценка по шкале Глазго

баллов

(Е

,

М

, V

)

Кожные покровы:

обычные

бледные

гиперемир.

желтуш.

цианоз

акроцианоз

мраморн.

влажные

сухие

профуз. пот.

Отеки:

нет

есть

Сыпь:

нет

есть

Зрачки:

норм.

широкие

узкие. Анизокория:

нет

есть

D

S. Реакция на свет:

есть

нет

Нистагм:

нет

есть

Склеры

Мышеч. тонус:

норм.

повыш.

снижен

Рефлексы

Менинг. знаки:

нет

есть:

Очагов. симп-мы:

нет

есть:

ЭКГ

(время)

Дыхание:

везикуляр.

жесткое

ослабл.

бронхиальное

пуэрильное

отсутствует

Одышка:

нет

инспират.

экспират.

смешанная.

ЧД

/мин, ритм

Хрипы:

нет

сухие

влажные

Перкуссия:

Пульс:

норм.

напряжен

слаб. наполн.

нитевидный

отсутствует.

ЧСС

Сердцебиение:

ритмичное

аритмичное

отсутствует.

Тоны сердца:

ясные

глухие

Шумы:

нет

систол.

диастол.

Границы сердца

Язык:

влажный

сухой

чистый

обложен

ОТКАЗ от медицинского вмешательства:

Зев

Лимфоузлы

от обследования

от мед. помощи

от доставки в стац-р

Живот:

мягкий

б/болезн.

вздут

напряжен

болезненный

от переноски, др.

участие в акте дыхания:

да

нет

Печень:

не увеличена

увеличена

Последствия отказа разъяснены мне в доступной форме:

С-мы раздр. брюшины:

нет

есть:

ФИО пациента (законного представителя)

подпись

Дизурия

Стул

Карта проверена (экспертная оценка в баллах)

АД

,

АД (раб.)

,

Sat O 2

,

Сахар крови

,

t°

Замечания:

Примечание

Заведующий (ст. врач)

Врач (фельдшер)