Приложение N 1. Заявление о выдаче и внесении в реестр записи о парковочном разрешении/о продлении действия парковочного разрешения

Приложение N 1
к Правилам пользования платными
парковками (парковочными местами),
расположенными на автомобильных
дорогах общего пользования
местного значения городского
округа город Липецк

Начальнику МУ "УГС г. Липецка"

От ______________________________________________

_________________________________________________

(ФИО заявителя, льготная категория)

Дата рождения ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________

(Наименование документа)

Серия __________ Номер __________________________

Кем выдан _______________________________________

_________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________

Адрес регистрации _______________________________

_________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________

_________________________________________________

Номер телефона __________________________________

E-mail __________________________________________

СНИЛС ___________________________________________

От ______________________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________

(Наименование документа)

Серия __________ Номер __________________________

Кем выдан _______________________________________

_________________________________________________

Дата выдачи______________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

_________________________________________________

(Наименование документа)

Серия __________ Номер __________________________

Кем выдан _______________________________________

_________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________

Заявление

Прошу (выбрать нужное):

Выдать и внести в реестр парковочных разрешений запись о парковочном разрешении,

Внести в реестр парковочных разрешений сведения об изменении записи о парковочном разрешении,

Внести в реестр парковочных разрешений сведения о продлении действия парковочного разрешения,

Внести в реестр парковочных разрешений запись об аннулировании парковочного разрешения

Марка и государственный регистрационный знак ТС __________________________,

Владелец (пользователь) ТС ________________________________________________

ФИО

Прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полноту и достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю.

Способ получения (уведомления):

На электронную почту (E-mail).

На бумажном носителе (лично/по почте)

Способ оплаты (для резидентов):

По квитанции

На Портале Липецкого парковочного пространства (parking48.ru)

Дата _____________ __________________ /______________________/

(расшифровка подписи)

Служебные отметки:

Заявление поступило: _______________________

Дата: _______________________ вх. N: _______________________

ФИО и подпись лица, принявшего заявление __________________________________

Внесена запись в реестр парковочных разрешений (характер записи: внесена запись о парковочном разрешении/сведения об изменении записи о парковочном разрешении/о продлении действия парковочного разрешения/об аннулировании парковочного разрешения)

Дата: _______________________